S etiološkog gledišta najveću ulogu u nastajanju parodontnih bolesti djece čini dentobakterijski plak. Naučno je dokazano da se odrastanjem povećava broj mikroorganizama crvenog kompleksa što uključuje sljedeće bakterije: Tanerella forsythia, Porphyromonas gingivalis i Treponema denticola.
Osim toga, različiti lokalni i sistemni faktori rizika mogu modifikovati način na koji plak djeluje na pojedinca. Među lokalne faktore rizika ubrajaju se postojanje supragingivnog i subgingivnog zubnog kamenca, zatim anatomske karakteristike poput žlijeba na korijenima zuba, zbijenosti i malokluzije, nošenje fiksnih i mobilnih ortodontskih naprava, inkompetentne usnice, nefiziološko disanje na usta, restaurativni ispuni s nepravilnostima rubova i kserostomija.
S druge strane, kao sistemski faktori rizika mogu djelovati lijekovi, infekcija virusom HIV-a, različite vrste leukemije i deficijencija vitamina C. Dokazano je da su i određene bolesti, poput loše kontrolisanog dijabetes mellitus-a tip 1, doprinoseći faktor destrukciji parodonta.
Osim toga, neki genetski poremećaji i sindromi, poput Down sindroma, Papillon–Lefèvre sindroma, Ehlers-Danlos sindroma, hipofosfatazije i različitih poremećaja leukocita, takođe igraju ulogu u progresiji bolesti.
Postoje neoborivi dokazi da pušenje duvana uzrokuje štetne promjene parodonta mlađih i starijih pacijenata kao i da uzrokuje slabiji odgovor na parodontološko liječenje.
Navedeno predstavlja gorući problem s obzirom na udio redovnih pušača tinejdžerskog uzrasta. Prema evropskom istraživanju o pušenju, pijenju i uzimanju droga među učenicima iz 2015. godine u Hrvatskoj u posljednjih trideset dana 20,6 % učenika izjavilo je da puši manje od 20 cigareta na dan, dok ih je više od toga pušilo 2,7 %.
KLASIFIKACIJA I KLINIČKA SLIKA
Vezivno tkivo gingive kod djece ima manje razvijenu mrežu kolagenih vlakana, a periodontalni je ligament širi i sadrži manje gustih vlakana po jedinici površine pa ima povećanu hidrataciju i obezbjeđenje krvlju i limfom u poređenju s odraslima dok je cement često tanji i manje gustoće.
Lamina dura je tanja i sadrži manje trabekula. Bolesti parodonta kod djece možemo podijeliti u dvije osnovne kategorije – gingivitisi i parodontitisi. Takođe, bolestima parodonta pripadaju i mukogingivalni defekti kao što su hiperplazija gingive, recesija gingive i promjene povezane s impaktiranim očnjacima.
I. Gingivitisi
Gingivitisi se mogu podijeliti u dvije osnovne grupe – gingivitise inducirane plakom i gingivitise koji nisu inducirani plakom.
Gingivitisi inducirani plakom mogu se podijeliti na one koju su isključivo povezani s plakom i oni koji su modificirani nekim dodatnim faktorima kao što su: hormonalne promjene, krvne diskrazije, lijekovi i malnutricija.
Gingivitisi koji nisu inducirani plakom su podijeljeni na gingivitise specifičnog bakterijskog porijekla, virusnog porijekla, gljivičnog porijekla i povezane s naslijeđem.
Osim toga, mogu se javiti i kao posljedica alergijskih reakcija na dentalne materijale kao što su akrilat i nikl, ali i na sastojke pasti za zube i aditive u hrani. Jedna od prvih promjena koja se pojavljuje na gingivi novorođenčeta je erupcijska cista.
Ona je povezana s nicanjem zuba pri čemu se iznad eruptirajućeg zuba formira fluktuirajuća kuglasta oteklina ljubičasto/plave boje koja sadržava krv. S nicanjem zuba povezuje se i erupcijski gingivitis, međutim sama erupcija zuba ne izaziva pojavu gingivitisa već se gingivitis pojavljuje kao rezultat manjka adekvatne oralne higijene.
Prilikom mijene zuba, plak se nakuplja oko ispadajućeg mliječnog zuba i trajnog zuba koji eruptira pa četkanje zuba može biti otežano i neugodno zbog boli. Nakon uspostavljanja dobre oralne higijene i okluzijskih odnosa gingivitis prolazi.
Plakom inducirani gingivitis vrlo često se pojavljuje kod djece od osme do dvanaeste godine. Klinički se manifestuje crvenilom i edemom gingive i nakupinama plaka uz marginalne ivice. Veća dubina gingivalnog sulkusa kod djece doprinosi lakšem nakupljanju plaka i podržava upalu gingive.
Nošenje ortodontskih aparata jedan je od faktora rizika za nastanak pomenutog gingivitisa. Čišćenje aproksimalnih površina zuba pri tome je otežano što pospješuje pojavu gingivitisa.
Pubertalni gingivitis karakteriše upalno stanje gingive povezano s promjenama u hormonalnoj ravnoteži tokom perioda adolescencije.
Upala često nije povezana s povećanom akumulacijom plaka već fluktuacijom gonadotropnih hormona. Povećana količina hormona, progesterona i estrogena dovodi do vazodilatacije i proliferacije gingivalnog tkiva i povećane osjetljivosti tako promijenjenog tkiva na lokalne faktore.
Ovakav oblik gingivitisa karakteriše bujanje interdentalnih papila i spontano krvarenje gingive. Kako bi se ublažile promjene na gingivi bitna je profesionalna profilaksa i jako dobra oralna higijena da bi se spriječile fibrozne promjene gingive u budućnosti.
Gingivitis povezan s krvnim diskrazijama najčešće vežemo uz leukemiju, malignu bolest karakteriše proliferacijom bijelih krvnih ćelija. Kod djece mlađe od 10 godina najčešće se pojavljuje akutna limfoblastična leukemija.
Klinički se manifestuje edematoznom gingivom uz često prisutno krvarenje. Promjene na gingivi mogu biti vezane i uz određene lijekove kao što su fenitoin, ciklosporin i blokatori kalcijevih kanala. Bujanje gingivalnog tkiva je uočeno čak kod 50% pacijenata koji uzimaju fenitoin, 30% koji uzimaju ciklosporin i 15% koji uzimaju blokatore kalcijevih kanala.
Bujanje gingive najčešće počinje u interdentalnom području pa se širi zahvaćajući marginalni dio gingive. Bujanje često može biti toliko izraženo da prekriva incizalne i okluzalne površine zuba. Međutim, smatra se da su takve izraženije promjene često povezane s količinom akumuliranog plaka.
Potrebno je stoga poboljšati oralnu higijenu navedenih pacijenta što uključuje mehaničku i hemijsku kontrolu plaka. Ponekad je potrebna gingivektomija i gingivoplastika kako bi se poboljšala estetika i olakšalo održavanje oralne higijene.
Od virusom uzrokovanih gingivitisa najznačajniji je primarni herpetični gingivostomatitis. Promjene na gingivi i sluznici usne šupljine uzrokovane su Herpes simplex virusom tip 1 (HSV-1).
Zahvata djecu mlađu od 10 godina s vrhuncem od druge do četvrte godine. Klinički se uočava upala i crvenilo gingive koja krvari pa vezikule koje se najčešće nalaze na dorzumu jezika, tvrdom nepcu i gingivi. Takve vezikule rupturiraju i ostavljaju bolne alceracije koje otežavaju prehranu djeteta. Liječenje je simptomatsko, osim u slučaju imunokompromitirane djece kojima je potrebna antivirusna terapija.
Akutni nekrotični ulcerozni gingivitis (ANUG) pripada gingivitisima uzrokovanim specifičnim bakterijskim vrstama kao što je Borrelia vincentii. Najčešće se pojavljuje u zemljama u razvoju i to kod djece mlađe od 10 godina.
Rizični su faktori za nastanak gingivitisa loša oralna higijena, smanjena odbrana domaćina i HIV infekcija. Klinički se manifestuje ulceroznim i nekrotičnim papilama. Ulkusi su prekriveni pseudomembranama žućkasto-sive boje, a njihovim odstranjivanjem dolazi do krvarenja.
Kako promjene napreduju, dolazi do zahvaćanja i gubitka alveolarne kosti, a zahvaćene se papile odvoje na bukalni i oralni dio pa se između stvara nekrotični krater. Karakteristično je da slabost i povišena temperatura često nisu prisutni. U liječenju se primjenjuje lokalna i sistemska terapija, što uključuje odstranjivanje nekrotičnog tkiva i primjenu antibiotika najčešće penicilina.
Nasljedna gingivalna fibromatoza pripada benignim, neupalnim i nasljednim promjenama na gingivi. Karakteriše je fibrozno bujanje gingive koje ne krvari i tvrda je na dodir. Sporo napreduje i zahvata krune zuba u nicanju. Najčešće se nasljeđuje autosomno dominantno ili recesivno, ali je i obilježje nekoliko sindroma.
II. Parodontitisi
Parodontitisi kod djece mogu se podijeliti na agresivni, hronični, nekrotizirajući i parodontitisi kao manifestacija sistemskih bolesti. Agresivni parodontitis često je prisutan kod djece i adolescenata, najčešće tokom perioda puberteta. Karakteriuje ga brz gubitak vezivnotkivnog pričvrska i alveolarne kosti.
Dijeli se na lokalizovani i generalizovani, zavisno o broju zuba koje zahvata. Kod lokalizovanog oblika postoji interproksimalni gubitak na barem dva trajna prva molara i inciziva te ne više od dva mjesta gubitka pričvrska na ostalim zubima. Kod generalizovanog agresivnog parodontitisa postoji gubitak interproksimalnog pričvrska na najmanje tri zuba koja nisu prvi trajni molari i incizivi.
Terapija se sastoji od hirurškog i nehirurškog tretmana u kombinaciji s antibioticima. Hronični parodontitis rjeđe se javlja kod djece i adolescenata. Karakteriše ga sporo do umjereno napredovanje s povremenim epizodama jače destrukcije. Kao i agresivni oblik može se podijeliti na lokalizovani i generalizovani.
Nekrotizirajući parodontitis nastavak je ANUG-a. Iako rijedak u razvijenim zemljama, u zemljama u razvoju često se pojavljuje posebno u imunokompromitiranih osoba i osoba zaraženih HIV-om.
DIJAGNOZA
Anamneza i klinički pregled predstavljaju temelj na kojem se postavlja dijagnoza parodontne bolesti djeteta. Tokom uzimanja anamneze i samog pregleda ključno je učestvovanje i djeteta i roditelja.
Ključne stavke koje se moraju uzeti u obzir su razlog dolaska, istorija bolesti, opšta i dentalna anamneza kao i socijalni status. Sami parodontološki pregled djeteta treba biti rutinski dio stomatološkog pregleda jer igra važnu ulogu u otkrivanju postojanja parodontnih bolesti.
Najlakši način za odabir parodontnih oboljenja predstavlja takozvani Basic Periodontal Examination (BPE) koji uključuje mjerenje sulkusa na šest zuba: 16, 11, 26, 36, 31 i 46. Rezultati BPE pregleda označava se u pet kodova. Ovakav pregled je veoma povoljan za mlade pacijente jer je brz i jednostavan, a preporučuje se da se napravi na svakih četiri do šest mjeseci.
Ako se prilikom pregleda pronađu parodontni džepovi, sprovodi se detaljno sondiranje svih zuba i daljnje liječenje. Uzimanje RTG snimka mora biti opravdano pa se preporučuje samo kod BPE stepeni 3, 4 i * ili ako je sondiranje cjelokupnog broja zuba pokazalo postojanje parodontnih džepova i zahvaćenost furkacija zuba.
TERAPIJA
Kod liječenja parodontnih bolesti veliku dilemu za doktora dentalne medicine predstavlja odluka o tome može li samostalno liječiti pacijenta ili ga je razboritije uputiti na liječenje specijalisti parodontologu.
Britansko parodontološko društvo donijelo je odluku po kojoj je sve slučajeve s BPE kodovima od 1-3 moguće liječiti u ordinacijama opšte dentalne medicine. S druge strane, kod slučajeva gdje je BPE kod 4, 5 ili *, pacijenta je uputno poslati specijalistu.
Osim u ovom slučaju, referiranje specijalistu je preporučeno i kod:
*dijagnoza agresivnog parodontitisa
*početnog hroničnog parodontitisa koji ne odgovara na sprovedenu nehiruršku terapiju
*pacijenata sa sistemskim oboljenjima koja utiču na parodontna oboljenja kao što je nekontrolisani diabetes mellitus tip 1
*pacijenata s genetskim oboljenjima koja utiču na uništavanje parodonta
*pacijenata s povećanjem gingive zbog uticaja lijekova
*pacijenata s rizikom od oboljenja od infektivnog endokarditisa
*pacijenata koji imaju lokalne faktore rizika
*pacijenata koji zahtijevaju hiruršku parodontološku terapiju
*pacijenata koji zahtijevaju komplikovano koordinirano opšte medicinsko i stomatološko liječenje.
Bez obzira na izbor terapeuta, liječenje se sastoji od tri faze:
I. Inicijalna faza
U inicijalnoj fazi terapije glavni cilj je uticati na najvažniji etiološki faktor – dentobakterijski plak. Započinje određivanjem BPE kodova na šest predviđenih zuba. U slučaju zabilježenih rezultata kodova 1, 2 ili 3 potrebno je samo zabilježiti prisutnost plaka i krvarenja pri sondiranju.
Ako se na nekim mjestima pronađe rezultat od 4, 5 ili * u tom je području potrebno utvrditi dalje mjere: dubine sondiranja i krvarenje pri sondiranju na šest mjesta, pomičnost zuba, zahvaćenost furkacija, supuracija i naposljetku recesije gingivne ivice izmjerene u milimetrima.
Kako bi se uklonile supragingivne i subgingivne zubne naslage, s ciljem postizanja glatke površine korijena bez subgingivnog kamenca i nekrotičnog cementa, potrebno je provesti takozvani scaling te root planing u dubokim džepovima. Kod svakog je pregleda potrebno ohrabriti dijete u nastojanju da poboljša svoju oralnu higijenu.
Veoma učinkovit način za to može biti davanje raznobojnih naljepnica s pozitivnim porukama kao nagradu za dobro održavanu higijenu. Takođe, nije naodmet upotrijebiti tell-show-do tehniku u ordinaciji koju mladi pacijenti izrazito dobro prihvataju.
Kod djece mlađe od sedam godina koja nemaju dovoljnu manualnu spretnost za adekvatno četkanje bitno je preporučiti roditeljima da im pomognu pri četkanju. Roditeljima i djeci treba savjetovati da se smanji učestalost i količina unosa ugljikohidrata zbog prevencije karijesa.
Budući da većina parodontnih lezija nastaje aproksimalno, naglasak treba biti na što temeljitijem čišćenju tih područja. Zubni konac mogu koristiti stariji pacijenti, dok je kod malene djece veliku učinkovitost pokazalo korištenje električnih četkica.
Vodice za ispiranje usta nisu indicirane za korištenje kod djece zbog toga što djeca rijetko imaju sposobnost i naviku ispljunuti vodicu nakon mućkanja. Uspjeh inicijalne parodontne terapije određuje nastavak liječenja, a provjerava se ponovnim uzimanjem BPE indeksa 8-12 nedelja nakon provedene terapije.
Nakon toga, terapeut postavlja pitanja: Jesu li oralna higijena i zdravlje gingive zadovoljavajući? Jesu li dubine sondiranja ispod 3 mm i nema krvarenja nakon sondiranja? Ako su odgovori potvrdni, prelazimo na suportivnu terapiju. Ako su negativni, indicirana je korektivna terapija.
II. Korektivna terapija
Doktor dentalne medicine može izvesti korektivnu terapiju dodatnim čišćenjem naslaga i uklanjanjem bilo kakvih drugih faktora koji omogućavaju retenciju dentobakterijskog plaka. Ponavljanjem savjeta o kontroli plaka i važnosti održavanja oralne higijene nastoji se, što je moguće više, motivisati pacijenta i roditelje.
III. Suportivna terapija i sistem recall-a
Za većinu djece je preporuka imati kontrolne preglede svakih 4-6 mjeseci. Sistem recall pregleda cilj je spriječiti ponovnu pojavu parodontnih bolesti, spriječiti gubitak zuba i povećati mogućnost pronalaska eventualnih ostalih bolesti usne šupljine.
PSIHOLOŠKI FAKTORI I KVALITET ŽIVOTA
Bolesti gingive najčešće su parodontne bolesti djece i adolescenata. Gingivitis se češće pojavljuje kod starije djece muškog pola, najvjerojatnije zbog toga što su prijašnje studije pokazale da ženska djeca bolje održavaju oralnu higijenu, imaju bolju dijetu i češće odlaze na preglede kod stomatologa.
Međutim, kod pojave gingivitisa postoji i određeni socijalni aspekt koji igra ulogu u pojavi bolesti. Djeca koja potječu iz lošije socioekonomske pozadine imaju veću šansu da budu izloženi određenim rizičnim faktorima koji utiču na zdravlje parodonta.
Zdravlje parodonta, osim na kvalitet života, utiče i na psihološku komponentu pojedinca. Naime, krvarenje i hipertrofija gingive uzrokuju nelagodu pri smiješenju, negativne socijalne kontakte i uopšteno nezadovoljstvo djeteta ili adolescenta izgledom.
Nisko samopouzdanje nije jedini problem s kojim se djeca susreću. Krvarenje gingive prilikom četkanja mijenja djetetovu percepciju o zdravlju usne šupljine čineći ih da se osjećaju uzrujanim i zabrinutim, što utiče i na ostale aspekte života.
ZAKLJUČAK
Održavanje parodontnog zdravlja mora biti zajednički zadatak djeteta, roditelja i stomatologa.
Redovnim parodontološkim pregledima u sklopu opšteg pregleda, stomatolog ima mogućnost da na vrijeme uoči i prevenira pojavu parodontnih oboljenja. Djecu i roditelje potrebno je motivisati da zajedničkim trudom održavaju besprijekornu higijenu usne šupljine.
Kod već uznapredovalih slučajeva preporučljivo je učiniti inicijalnu terapiju i dovesti mladog pacijenta u sistem recall pregleda. Parodontna oboljenja imaju veliki uticaj na psihosocijalni razvoj djeteta i njegovo samopouzdanje.
Zbog uticaja na kvalitet života važno je svakom djetetu posvetiti punu pažnju u periodu odrastanja kako bi se na vrijeme osiguralo njegovo tjelesno zdravlje, kao i uspjeh u formiranju vlastitog identiteta i položaja u društvu.
Autorke su studenti šeste godine studija Dentalne medicine Medicinskog fakulteta Univerziteta u Splitu. U pisanju teksta, imale su pomoć od doc.dr.sc. Lidie Gavić, dr.dent.med. (studij dentalne medicine, Medicinski fakultet Univerziteta u Splitu)
