fbpx
NaslovnaStudent stomatologOnkološki pacijent u ordinaciji dentalne medicine

Onkološki pacijent u ordinaciji dentalne medicine

- Advertisement -

Agresivna terapija tumora glave i vrata, koja uključuje hirurgiju, radioterapiju, hemoterapiju ili kombinaciju navedenih, dovela je do značajnog porasta broja izliječenih pacijenata.

Uprkos pozitivnim rezultatima, postoje mnoge nuspojave spomenutih terapija koje dovode do negativnog uticaja na petogodišnje preživljenje i narušavanja plana i učinkovitosti terapije pacijenta.

- Advertisement -

Neželjeni učinci takve terapije su hematološke abnormalnosti poput leukopenije, neutropenije, trombocitopenije i anemije, sklonost infekciji te kožne promjene kao što je radijacijski dermatitis.

Nadalje, zloćudna bolest i njeno liječenje uzrokuju promjene u usnoj šupljini koje mogu biti privremene ili trajne. Njihovom manifestacijom se kompromituje opšte zdravlje pacijenta i smanjuje kvalitet života.

- Advertisement -

Akutni i/ili hronični fizički, psihički i socijalni problemi uzrokovani oralnim promjenama mogu snažno uticati na psihosocijalni ishod antitumorske terapije, zbog toga ćemo upravo o tim promjenama govoriti u članku.

Među njima valja istaći oralni mukozitis, kserostomiju, karijesne lezije, trizmus i osteoradionekrozu.

Oralni mukozitis (OM)
Oralni mukozitis je upala sluznice usne šupljine pa je najčešća komplikacija koju susrećemo kod pacijenta na onkološkoj terapiji. Poput ćelija kosti i crijeva, epitelne ćelije imaju visoku mitotsku aktivnost pa su izuzetno osjetljive na bilo kakve stimulanse koji mogu dovesti do oštećenja DNK ili smrti ćelija.

Slika 1 (Ulcerozna lezija na gornjoj usnici uzrokovana antimetabolitskim lijekom)

Kada količina ubijenih ćelija pređe granicu proliferativnog kapaciteta matičnih ćelija, sluznice nastaje disbalans koji dovodi do usporavanja obnove pa se ugrožava sazrijevanje ćelije epitela.

Zbog stanjenog epitela i dilatacije krvnih žila, klinički vidimo eritematoznu i atrofičnu sluznicu koja daljim destruktivnim učinkom antitumorske terapije ulcerira pa se stvaraju pseudomembranozne lezije (Slika 1).

Pojavljuju se simptomi pečenja, nelagode i boli koji mogu biti naročito izraženi prilikom konzumiranja začinjene hrane. Stanje se može proširiti na sluznicu jednjaka što rezultira disfagijom i otežanim govorom.

U nekim slučajevima se OM dodatno zakomplikuje sekundarnom infekcijom i to najčešće gljivičnom koja može biti udružena s teškom neutropenijom, što dodatno produžuje trajanje bolesti i njenih simptoma.

Osim navedenog, terapija ima uticaj na sastav i količinu sline te balans mikrobiološke flore usne šupljine. Uopšteno se smatra da bilateralnom primjenom doze od 45 Gy i više raste incidencija oralnih nuspojava. Radijacijom izazvan OM nastaje postupno jer se radioterapija provodi u više manjih frakcija kroz nekoliko nedelja.

Slika 2 (Eritematozan i suh jezik pacijentice s teškom kserostomijom)

Naprimjer, primjenom više od 2 Gy dnevno dolazi do navedenog disbalansa, a do treće nedelje terapije takvim nizom događaja skoro svi pacijenti razvijaju kliničku sliku bolesti. U radu Basile D. i saradnika, navodi se da 40 % onkoloških pacijenata razvije OM induciran hemoterapijom.

Takvu vrstu OM karakteriše pojava simptoma između četvrtog i sedmog dana od početka liječenja, a vrhunac dostiže nakon dvije nedelje. Antimetaboliti, irinotekan, taksani i antraciklini su lijekovi koji se povezuju s većim rizikom za njegov nastanak i manifestaciju. Među antimetabolitima, 5-fluorouracil se pokazao najpotentnijim.

Bitno je naglasiti da najveću incidenciju pojave oralnog mukozitisa koja iznosi 97 % imaju pacijenti na kombiniranoj radio i hemoterapiji (4,13). Glavna metoda prevencije OM jest edukacija pacijenata o pravilnoj i temeljnoj njezi usne šupljine.

Preporučuje se korišćenje mekih četkica s neabrazivnom pastom dva do četiri puta na dan kružnom tehnikom jer se tako smanjuje trauma sluznice prilikom četkanja. Fiksne i mobilne nadoknade moraju biti izuzetno dobro adaptirani da ne bi izazvali ijatrogene iritacije.

Foto: freepik.com

Nadalje, prehrana ne bi trebala sadržati grube, tvrde i začinjene namirnice koje mogu dodatno oštetiti već osjetljivu sluznicu. Preporučuju se vodice za usta i interdentalne četkice kao dodatna sredstva kojima se održava čistoća usta.

Da bi sluznica bila što manje osjetljiva treba biti i dovoljno vlažna. Zato je potrebno češće piti vodu i koristiti ovlaživače, balzame ili kreme za usta. Isto tako štetne navike, poput pušenja i alkohola, potrebno je potpuno napustiti.

Ako se OM razvije, liječenje zavisi o težini bolesti. Ako se radi o blagom ili umjerenom obliku, nastavljaju se preventivne mjere. Dodatno se na temelju brisa sluznice može propisati odgovarajuća antimikrobna terapija, a kod ulceroznih lezija kortikosteroidni gelovi i analgetici za bol.

Kada je bolest uznapredovala, preporučuje se parenteralna prehrana, povećanje doze analgetika i intenzivna oralna zaštita u svrhu olakšavanja gutanja, govora, spavanja i smanjenja boli.

Foto: gettyimages.fi

„Multinational Association of Supportive Care in Cancer“ (MASCC) i „International Society of Oral Oncology“ (ISOO) su 2014. godine naveli sedam razreda različitih postupaka i uputstava za liječenje oralnog mukozitisa uzrokovanog onkološkom terapijom pa su istražili njihovu učinkovitost.

Faktor rasta keratinocita-1 (palifermin) pokazao je pozitivan učinak kao prevencijsko sredstvo kod pacijenata koji primaju visoke doze hemoterapije, ukupne doze radioterapije i/ili su podvrgnuti autolognoj transplantaciji matičnih stanica. Među protivupalnim sredstvima, spominje se benzidamin hidroklorid koji inhibira stvaranje TNF-α i IL-1β pa je indiciran pacijentima koji su na radioterapiji maksimalne doze od 50 Gy.

Povoljan učinak ima terapija niskoenergetskim laserom koji djeluje kao prevencijsko sredstvo kod pacijenta na visokoj dozi hemoterapije, ali i kod onih na radioterapiji. Takođe, istraživanjem 22 studije o krioterapiji potvrđeno je njeno prevencijsko djelovanje kod terapije 5-fluorouracilom.

Nadalje, u radu se navodi da nije preporučeno korištenje pastila i pasti koje u sastavu imaju polimiksin, amfotericin, bacitracin, tobramicin ili klotrimazol. Kod prirodnih sredstava utvrđeno je da cink svojim učestvovanjem u reparacijskom postupku tkiva ima pozitivne preventivne učinke, dok su neka druga antioksidativna prirodna sredstva kod pušača djelovala na radioterapiju i smanjila njen učinak.

Slika 3 (Osteoradionekroza na lingvalnoj strani mandibule)

Kserostomija i karijesne lezije
Postoje tri para velikih žlijezda slinovnica (parotidna, sublingvalna i submandibularna) te velik broj manjih slinovnica koje zajedno učestvuju u stvaranju sline.

Parenhim im je izuzetno osjetljiv te štetnim uticajem na njega dolazi do smanjene količine sline koja protiče kanalima žlijezde, ali i do promjene u njenom sastavu u smislu povećane viskoznosti, smanjenog puferskog kapaciteta, promjene u koncentraciji elektrolita i antimikrobnom sastavu.

Radioterapija i hemoterapija (samostalno ili u kombinaciji) mogu dovesti do kserostomije. Težina kliničke slike, kod radioterapijom izazvanog stanja, zavisi o dozi zračenja, obimu ozračenog dijela žlijezde i o njenoj građi. Novija istraživanja navode da sama hemoterapija, bez radioterapije, također može poremetiti funkciju slinovnica.

Kako se vrlo često koristi u terapiji karcinoma, potrebno je spomenuti djelovanje 5-fluorouracila koji izaziva upalu u žljezdanom tkivu te podstiče nastanak oksidativnog stresa.

Foto: nzherald.co.nz

Posljedična hiposalivacija rezultira pojavom ozbiljnih infekcija usne šupljine, nastanka ili pogoršanja parodontne bolesti zbog manjka antimikrobne funkcije sline i problema u vidu disfagije, stomatopiroze, halitoze, učestalijih povreda sluznice i ispucanih usana (Slika 2).

Takođe, pojavljuju se karijesne lezije uzrokovane kvalitativnim promjenama sline, kao što su smanjeni pH i puferski kapacitet te proizvodnja viskozne sline koja ima reducirani remineralizirajući učinak. Problem pogoršava i otežano provođenje oralne higijene.

Takvi karijesi su agresivni, brzo progradiraju, čine zube krhkima i zahvataju atipična mjesta poput glatkih ploha zuba. Ako nije prepoznat na vrijeme, karijes može biti indikacija za ekstrakciju zuba koja kod pacijenata na visokoj dozi radioterapije nosi rizik za pojavu osteoradionekroze.

Villa A. i Akintoye S. O. u svom radu navode da se frakcioniranim ili moduliranim intenzitetom zračenja koji smanjuju obim ozračenog područja i korišćenjem radioprotektivnog lijeka, amifostina, uvelike može smanjiti radijacijom izazvano oštećenje.

Foto: tremontdentalcare.com

Nadalje, Nevens D. i saradnici su istraživali izoliranje dijelova parotidne žlijezde i zaključili da se i izoliranjem samo površinskog dijela kontralateralnog lobusa, kada nije moguće izolirati čitav kontralateralni lobus parotidne žlijezde, može ograničiti težina stepena kserostomije.

Liječenje suvoće usne šupljine najčešće je simptomatsko uz pomoć pastila i žvakaćih guma bez šećera koje podstiču žlijezdu na lučenje sline, parasimpatomimetika i muskarinskih antagonista (pilokarpin, cevimelin) koji podstiču produkciju sline, vještačke sline i topikalnih fluorida za prevenciju karijesa.

U novije vrijeme ispituje se uloga akupunkture i matičnih ćelija u liječenju kserostomije uzrokovane onkološkom terapijom.

Trizmus
Trizmus je stanje u kojem je mogućnost otvaranja usne šupljine limitirana na manje od 20 mm. Smatra se da takva hipomobilnost mandibule nastaje u tri faze zvane upalna faza, ćelijska fibrotična faza i faza progušćivanja i remodeliranja matriksa.

Foto: 1111dental.com

Tri kaskadne reakcije dovode do smanjene fleksibilnosti i ekstenzije mastikatornih mišića i temporomandibularnog zgloba, što za posljedicu ima probleme s prehranom, govorom i održavanjem oralne higijene čime je drastično smanjena kvalitet života pacijenta.

Prvi simptomi javljaju se treći dan od primijenjene doze radioterapije, ali rijetko se prepoznaju odmah na početku zbog hronične i stepenaste redukcije u otvaranju.

Stoga se pacijentima, naročito s oralnim i orofaringealnim karcinomom, predlažu pasivne vježbe istezanja mandibule kojima će biti podstaknuta aktivnost mišića i zgloba te prevenirana tonička kontrakcija mišića.

U posljednje vrijeme se istražuje učinak djelovanja botulinum toksina koji bi potencijalno mogao pomoći takvim pacijentima, ali za sada nema velikih pomaka i pozitivnih rezultata takvog tipa liječenja trizmusa.

Osteoradionekroza (ORN)
Osteoradionekroza je najteža komplikacija koju možemo pronaći u usnoj šupljini pacijenata na radioterapiji, a zahvata 5-15 % svih pacijenata. Rizik je veći ako je primljena doza radijacije veća od 50 Gy.

Foto: geromeandpatricedds.com

U prve dvije nedelje terapije nastaju ćelijska oštećenja, ali simptomi se javljaju nakon nekoliko mjeseci do godinu dana. Zbog ovog razloga ova komplikacija pripada grupi kasnih komplikacija za razliku od OM ili kserostomije.

Svojim djelovanjem radijacija trajno oštećuje osteocite i mikrovaskularni sistem što rezultira hipovaskularnim, hipoksičnim i hipocelularnim koštanim tkivom. Takvim stanjem se tkiva sistema remodelacije (osteociti, osteoblasti i osteoklasti) narušava i nastaje atrofija i osteoradionekroza.

ORN češće zahvata mandibulu koja je, za razliku od maksile, mnogo osjetljivija na zračenje zbog oskudne vaskularizacije i velike gustoće kosti. Kliničke manifestacije bolesti su eksponirana nekrotična kost sa ili bez prisutnosti orofacijalnih fistula, pojava gnoja, jaka bol te patološke frakture.

Radiološki je prisutna kortikalna destrukcija s ili bez sekvestracija (Slika 3.). Terapija ORN je poprilično široka. Primjenjuju se antibiotici, analgetici, irigacija fiziološkom otopinom, ultrazvučni uređaji i hirurški zahvati.

Foto: auroradentist.com

Uz navedene, hiperbarična oksigenacija je adjuvantno primjenjivana terapija prije i nakon hirurških zahvata, ali zbog svog angiogenog potencijala nije preporučljiva kod metastatskih bolesti.

Zaključak
Očigledno je da se u mnogim kliničkim sredinama još uvijek ne koristi preventivni pristup oralnog liječenja pacijenata. Iz tog razloga liječenje već nastalog stanja u usnoj šupljini, uz tešku primarnu onkološku terapiju, vrlo često biva manjkavo.

Međutim, pojava oralnih komplikacija nije neizbježna pa se uz dobar plan liječenja i proaktivan pristup oralnom zdravju neka stanja mogu spriječiti ili njihovi simptomi ublažiti.

Takođe, bitno se usresrediti na pacijenta i rano otkriti novonastajuće promjene kako bi se što prije počele liječiti. Takvim se pristupom mogu spriječiti prekidi antitumorske terapije te pacijentu omogućiti što ugodnije i sigurnije iskustvo liječenja.

Autorka je student pete godine studija Dentalne medicine Medicinskog fakulteta univerziteta u Splitu. Pomoć u pisanju teksta imala je od doc.dr.sc. Livia Cigić, dr.med.dent (Katedra za Oralnu medicinu i parodontologiju Medicinskog fakulteta Univerziteta u Splitu).

- Advertisment -

POPULARNO

- Advertisment -