Totalna zubna proteza je protetsko rješenje u slučaju gubitka svih zubi u jednoj ili obje vilice. Zubne proteze se najčešće izrađuju od akrilata (vrsta plastike) i smole te se ugrađuju isključivo kod potpunog gubitka zubi (moguće i atrofiranih zubnih grebena) na gornju i/ili donju vilicu pacijenta.
One mogu riješiti sve estetske probleme pacijenta, međutim pomične su, pa je pacijentima potrebno duže vremena ili se teže navikavaju na ovakve vrste proteze. Za Časopis “DentBiH” o totalnim protezama piše Denis Huskić, dentalni tehničar. Sama pomisao svakog pacijenta i stomatologa na totalnu protezu je već dovoljno stresna bez i da otpočnemo bilo šta raditi.
Ali da mi krenemo bez straha analizirat šta mi to možemo uradit da bih je učinili koliko toliko ugodnom, bar za one pacijente koji su “osuđeni” na njeno nošenje ali isto tako i za stomatologa i dentalne tehničare koji će biti na prvoj liniji fronta poslije završnog rada. Kako živimo u eri implantata koji su u zadnje vrijeme postali sve pristupačniji svakom džepu, trebamo se ipak složiti sa činjenicom da totalne proteze i dalje zauzimaju dobar dio tržišta ne samo na prostoru zemalja regiona nego i šire.
Mnogo je faktora zbog kojih je to i dalje tako a zasigurno jedan od njih je i mogućnost izrade kvalitetnog rada s kojim će pacijent biti zadovoljan, a sa ostatkom novca koji neće potrošit na implantate, otići na ljetovanje. Da bismo dobili jedan takav rad neophodna je dobra koordinacija dentalnog tehničara, stomatologa i pacijenta od samog početka, te analizirati profil pacijenta. Kada kažemo analizirati mislimo na procjenu očekivanja koja pacijent ima od totalne proteze.
Ako se radi o pacijentu koji se prvi put susreće sa totalnom protezom potrebno je obaviti kratak razgovor koji će vam poslije uštedjeti mnogo više vremena i predstaviti rad sa svim manama i prednostima. Ako se radi o pacijentu koji samo želi zamijeniti stari rad sa kojim je bio zadovoljan i ne želi nikakve izmjene, ali usljed dugogodišnjeg nošenja dotrajao i spreman na zamjenu potrebno je, ukoliko uvidimo, određene estetske nedostatke a imamo mogućnosti za ispravku, ponuditi da to otklonimo pa na probi postave zajednički usaglasimo da li su izmjene opravdane.
U slučaju da imamo pacijenta koji je obišao sve ordinacije i ima “pun džep” raznih proteza, na temelju vlastitog iskustva najbolje je, obaviti detaljan razgovor te utvrditi razlog nezadovoljstva. Nego vratimo se dalje na sam proces izrade. Uzimanjem anatomskog otiska koji je usudio bih se reći i najvažniji iako ga većina stomatologa smatra samo orijentacionim koji će biti temelj za izradu individualne kašike, ja se ne bih baš složio s tim i svrstao bih ga u kategoriju VAŽNO barem što se tiče totalne proteze.
Takođe je važno pravilno odrediti veličinu konfekcijske kašike tako da se ne dovedemo u situaciju da rubovi kašike prisilno usljed uzimanja otiska potisnuli pokretni dio sluznice ili ga prignječe pa dentalni tehničar ne bi imao jasnu sliku modela što dalje vodi ka nemogućnosti pravljenja kvalitetne individualne kašike.
Isto tako potrebno je paziti da kašika ne bude i manja, čime bi ostali uskraćeni za pravu veličinu bezubog grebena i eventualno neke dijelove koji su nam bitni pri samoj stabilizaciji. Kada smo isponili sve uslove i dobili kvalitetan odljevak pristupamo izradi individualne kašike. Na tržištu imamo svjetlosno polimeriz, materijal i autopolimeriz akrilat. Kod izrade individualnih kašika treba obratiti pažnju na nekoliko faktora.
*da pravilno odredimo granice individualnih kašika
*da izolujemo plike i pokretne sluznice
*da izolujemo podminirana mjesta
*da napravimo prostor za otisni materijal
Kada smo obratili pažnju na pomenute stavke osvrnućemo se na samu kašiku koja ne smije mnogo da odstupa od samog grebena, a isto tako potrebno je da bude dovoljno prostora za otisni materijal. Ako imamo individialnu kašiku koja dimenzionalno ne odgovara stanju na grebenu, imaćemo situaciju da prilikom uzimanja otiska usljed prevelike kašike prisilno potisnemo pokretni dio sluznice obraza ili drugih pokretnih djelova, koji će se vratiti u prvobitno stanje i kasnije gotov rad potiskivati, a usljed predebelih rubova nećemo dobiti realnu sliku ruba otiska, a koji je ključni faktor prilikom postizanja ventilnom zatvaranju.
Izlijevanje otiska vršimo gipsom klase III koji mora biti optimalno zamiješan ne nužno u vakum mikseru. Prilikom miješanja gipsa trebamo paziti da nema velika koncentracija vode, uslijed čega možemo dobiti premekan odljevak koji će biti podložan da se kruni. Manjak vode, odnosno veća količina gipsa može dati odljevak koji prilikom stvrdnjavanja ima pukotine koje ostaju, te takav odljevak nije pogodan za daljnji rad.
Zagrizajni šablon
Zagrizajnim šablonom određujemo međuvilični odnos, centralnu okluziju te iscrtavamo linije koje su bitne prilikom postave zuba. Bazu zagrizajne šablone potrebno je dodatno ojačati kako se ne bi deformisala prilikom rada, a slobodnom procjenom zagrizajni bedem napraviti takav da nadomjesti resorbirani dio grebena i vertikalno za veličinu zuba.
Prevelik šablon stvara nelagodu u ustima te dodatni posao u ordinaciji, te često može i usljed neiskustva doktora dovesti do određivanja superiornijeg zagriza u odnosu na optimalan, te ćemo na kraju imati rad na koji se pacijent neće moći naviknuti, dok sa inferiornijim zagrizom ne bude dodatnih problema. Određivanja pravilnog zagriza je veoma bitna. Stavka naročito kod bezzubi grebenova kada nemamo prirodnih zuba kao vodilju i orjentir.
Nepravilan zagriz dovodi do poremećaja temporalno mandibularog zgloba, te kao takav nakon završnog rada i postave zuba i do nepravilne mastikacije i destabilizacije konačnog rada. Poslije unosenja modela u artikulator vršimo analizu stanja i na osnovu iscrtani linija odabiremo najidealnije garniture zuba, kako bismo pacijentu vratili što prirodniji osmijeh. Sama postava zuba zahtijeva veliko iskustvo dentalnog tehničara, te situacija međuviličnih odnosa diktira nam sam tok postave.
Bitan faktor je da rad bude i funkcionalno i estetski prihvatljiv te je između toga neophodno ponekad naći “zlatnu sredinu”, ali imamo slučajeve kad moramo žrtvovati estetiku radi funkcionalnosti, jer ipak bolje je funkcionalan rad s kojim će pacijent biti zadovoljan nego estetski lijep koji će služiti samo “za u goste”, pa u tom slučaju funkcionalnosti dajem prednost. Prilikom postave je bitno da postavljamo zube na sredini grebena i da previše ne ulazimo u lingvalni, palatinalni i bukalni prostor, a sve ostalo je sposobnost i iskustvo dentalnog tehničara.
Odnosi antagonista moraju biti tačkasti, radi lakšeg usitnjavanja hrane, i nije preporučljivo pretjerano brušenje kvržica gdje ostaju ravne grizne površine i otežana mastikacija. Nepovoljan odnos vilica usljed prognatije ili progenije pa i nesrazmjerne veličine vilica može otežavati postavu. Kada nam se ne poklapaju odnosi antagonista kako je potrebno, u tom je slučaju bolje praviti diasteme radi dovođenja zuba u željeni položaj ili izbaciti jedan od premolara iz zubnog niza.
Kada smo obavili probe i završili ordinacijski dio posla moramo obratit pažnju na ekspanziju i kontrakciju voska te uslijed završnog modeliranja da ne dođe do pretjeranog izlaganja plamenu brenera i stolne lampice, te da ne vršimo naglo hlađenje rada a naročito ako smo zalili rubni dio. Potrebno je pustiti vosak da se sam ohladi te nakon toga kontrolisati da li pravilno stoji na modelu i najčešće u palatinalnom djelu dođe do deformisanja voska i kasnije dobijemo veoma debeli dio baze proteze.
Važno je da završno modeliranje i zalijevanje obavimo u artikulatoru da bi prije samog ulaganja mogli izvršiti kontrolu zagriza i položaja zuba. Kada radimo zalijevanje baze neophodno je da zalijevanje vršimo unakrsno, jer usljed temperature vrućeg voska na nožicu dolazi do povlačenja rada na tu stranu, a suprotna strana ostane u blagom odstojanju u odnosu na model. Godišnje doba i transport rada do laboratorija može dovesti do eventualnih promjena u samom radu, te je potrebno da se obavi u što kraćem roku naročito u ljetnom periodu.
Neposredno pred umetanje akrilata, poželjno je radirati prelaz tvrdog i mekog nepca (A linija), gdje je ujedno i granica baze proteze. Dosta često se može napraviti slaba procjena te baza bude znatno duža, pa se produži u zonu mekog nepca, što dovodi do destabilizacije proteze i poremećaja ventilnog učinka usljed strujanja zraka prilikom fonacije. Kako danas imamo raznih sistema zamjene voska za akrilat, neću dublje ulazit u sistem polimerizacije, pomenuću samo važne stavke koje se odnose na tradicionalni sistem polimerizacije, ulaganjem modela gipsom u mesingane kivete, te presovanje pod pritiskom. Prilikom ulijevanja gipsa ne smije se desiti zarobljen vazduh u kiveti, naročito u predjelu zuba jer nam usljed velikog pritiska pod presom može doći do pomjeranja zuba iz svog ležišta.
Takođe rubovi proteze moraju da budu u nivou središnjeg ruba kivete, radi lakšeg izbacivanja viška akrilata.Takođe, je važno da prije presovanja akrilat stavljamo u dio kivete gdje su nam zubi, a nikako na obje strane, ako još imamo objekat (model) koji je potisnut nisko u prvi dio kivete, može doći do stvaranja kontra tlaka između akrilata koji se nalaze u oba dijela te nemogućnosti izbacivanja viška, što kasnije imamo za posljedicu neprecizan odljevak i najčešće nepravilnost u visini zagriza i jako debelu bazu proteze.
Obrada i poliranje vrši se prema ustaljenim navikama vodeći računa o rubnim završetcima koji ne smiju biti predugi ali isto tako ni prekratki jer u tom slučaju gubimo ventilni rub. Predebela i preduga labijalna, bukalna i lingvalna krila stvaraju osjećaj nelagode pa treba da budu u onoj mjeri koja je potrebna da nadomjesti resorbirani dio kosti, te da ne podižu usne preko prirodne veličine.
Prilikom obrade krajeve brusiti prema unutrašnjosti proteza da bi prelazi bili što blaži, da u lingvalnom dijelu ne dolazi do izbacivanja u korijenu jezika, a sama obrada ne smije biti preagresivna jer dolazi do pregrijavanja freze koja prži akrilat i dovodi do deformacije, posebno tanjih dijelova proteze kod donje ili palatinalnog dijela kod gornje. Isto tako i prilikom poliranja.
Poliranje treba vršiti umjereno kako ne bismo izgubili modelaciju koju smo napravili u vosku, a koja nam daje prirodni izgled gingive. Predaja proteza pacijentu takođe zahtijeva davanje detaljnih uputstava o period navikavanja koje je potrebno, a isto je individualno pa i različit prag tolerancije kod svakog pacijenta. Totalna proteza u konačnici može biti dobra “opcija” za pacijente manje kupovne moći, pa ako se posveti dovoljno pažnje i dugoročno rješenje, što i zahtijeva korektnu cijenu na tržištu kako u tehnikama tako i ordinacijama.
Izvor: DenTBiH
