Postoji širok spektar benignih oralnih lezija čije se promjene mogu očitovati isključivo na oralnoj mukozi ili zajedno s kožnim lezijama.
Ciljevi liječenja benignih oralnih vaskularnih lezija su izbjeći agresivnu hiruršku terapiju, umanjiti psihosocijalni stres pacijenta, izbjeći u potpunosti ožiljkavanje, bol i infekciju rane te potencijalne komplikacije tokom liječenja. Terapijske mogućnosti te protokoli hiruršku terapiju, sistemske kortikosteroide, embolizaciju, skleroterapiju te lasersko uklanjanje.
Benigne oralne vaskularne lezije (BOVL)
Benigne oralne vaskularne lezije široka su grupa patoloških stanja koja uključuje hemangiome i vaskularne malformacije. Karakterizira ih morfološka, strukturna i funkcionalna raznolikost te mogu uključivati sve vrste krvnih žiIa. Postoje dva puta nastanka benignih oralnih vaskularnih lezija. Prvi je primarna vaskularna malformacija, gdje lezija nastaje kada se krv iz displastičnih krvnih žila slijeva u vene, a defekt se povećava zbog povećanja hidrostatskog pritiska.
Drugi je put nastanka biološki mehanizam formiranja kavernoznog hemangioma zbog patoIoške angiogeneze, no on s vremenom regredira. Dijagnoza lezije vrši se na temelju boje, mjesta nastanka, površine, rubova, konzinstencije i veličine lezije. One su obično asimptomatske, variraju u veličini od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara te mogu dovesti do asimetrije lica. Boja varira od crvene do Ijubičaste što zavisi od lokacije dubine invazije u tkivo i stepenu ispunjenosti krvnih žiIa.
Lezija može biti iznad ili u razini mukoze, glatke je ili nodularne površine, oštro ograničenih rubova, jednolične konzistencije na palpaciju te pomična ili nepomična. Patognomonični znak BOVL-a je prolazna ishemija prilezeće mukoze nakon testa vitropresije. Cilj ovoga testa je pritiskom isprazniti površinske krvne žile kako bi se utvrdilo potiče li boja lezije od krvi u krvnim žilama ili ekstravazacije krvi u okolno tkivo.
Ako se radi o vaskularnoj leziji, za razliku od drugog slučaja, doći će do prolazne bljedoće sluznice. Izvodi se pritiskom čvrstog predmeta na leziju, poput stomatološkog ogledala, plasticne špatuIe ili predmetnog stakalca. Pritisak na leziju treba trajati 1-2 minuta.
Odabir lasera za hirurški postupak
LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) emituje koherentno, monokromatsko i usko usmjereno elektromagnetsko zračenje. Lasersko je zračenje velikog intenziteta, što znači da ga karakteriše velika optička snaga, odnosno u ovom slučaju velika količina energije koju laserski zraci prenese u jedinici vremena.
Svojstva koja su važna prilikom odabira lasera za hirurški postupak su njegova talasna dužina, širina laserskog zraka ili laserska radijacija, koja se definiše kao optička snaga po jedinici površine i prostornog ugla. Kada se laseri koriste u terapeutske svrhe, od velike je važnosti interakcija između lasera i tkiva koja je određena dvama parametrima, vremenom ekspozicije lasera na tkivu i efektivnoj gustoći snage lasera koja je određena sposobnošću apsorpcije svakog tkiva.
Dubina transmisije laserske energije upravo zavisi o vrsti tkiva, talasnoj dužini i energiji po jedinici površine tkiva. Učinak lasera na tkivo zavisi o talasnoj dužini laserskog zraka, fizikalnim svojstvima tkiva koje tretiramo laserom, iradijaciji, odnosno pulsnoj energiji zrake, veličini laserskog zrake, dužini ekspozicije tkiva te je li iradijacija kontinuirana ili pulsna. Selektivna apsorpcija ključ je uspješnog ishoda laserskog tretmana. Izuzetno je važno, za ispravan tretman lezije, izabrati laser talasne dužine koju će kromofori u tkivu moći da apsorbuju.
Kod BOVL-a, to je talasna dužina čiju će energiju moći da apsorbuje hemoglobin. Uspješnim apsorbovanjem energije, osigurava se selektivni tretman samo patološkog, a ne i okolnog zdravog tkiva. Pravilnim odabirom talasne dužine, vremena ekspozicije i intenziteta lasera, može se optimizovati biološki učinak na tkiva te minimizirati neželjene učinke na okolno zdravo tkivo.
Postoji pet mehanizama interakcije lasera s tkivom u biomedicini:
*Optički efekt koji se koristi u fluorescentnoj spektroskopiji prilikom dijagnostike karcinoma te opticki koherentnoj tomografiji za snimke visoke rezolucije
*Fotomehanički (fotoakustični) učinak koji se koristi prilikom uklanjanja tetovaža, pigmentiranih lezija i lasersku litotripsiju
*Fotokemijski učinak koji se koristi u fotodinamskoj terapiji, stimulaciji hemijskih reakcija i polimerizaciji kompozitnih materijala
*Fototermalni učinak koji se koristi za uklanjanje vaskularnih lezija, uklanjanje dlaka laserskim putem te dermatološke tretmane laserom
*Fotobiostimulacijski i fotobiomodulacijski učinak koji se koriste u terapiji laserom niske energije (LLLT), lasersku akupunkturu, remodalaciju kolagena, protivupalne tretmane, terapju plavim svjetlom za tretman akni te ubrzano zarastanje rana.
Većina hirurških lasera pripada grupi termalnih lasera čije se zračenje pretvara u termalnu energiju i uzrokuje denaturaciju proteina, dekompoziciju tkiva, mikroeksplozije stanične vode te spaljivanje tkiva.
Tipovi lasera
CO2 laser ima talasnu dužinu od 1 0600 nm koju voda u tkivu odlično apsorbuje. U pravo zato se koristi u hirurgiji mekih tkiva. Penetrira u tkivo u raspodnu od 0.1 -0.23 mm, što ga čini idealnim za površinske lezije. Koristi se i prilikom uklanjanja sijalolita. Nd:YAG (neodymiumdoped yttrium aluminium garnet) talasne je dužine 1064 nm. Koristi se za uklanjanje dlačica, tetovaža i pigmentiranih lezija.
Često se koristi u ablaciji kosti i hrskavice. Prodire u tkivo do 4 mm. Er:YAG laser (erbiumdoped yttrium aluminium garnet laser, erbium YAG laser) talasne je dužine 2.94 pm, koju voda dobro apsorbuje. Koristi se u terapiji tvrdih tkiva, zuba i kosti. KTP laser (potassium-titanyl-phosphate) talasne je dužine 532 nm. Snažno ga apsorbuje hemoglobin i melanin te se koristi za tretman teleangiektazija i keloida.
Diodni laser ima talasnu dužinu u rasponu 650-980 nm. Raspon talasne dužine 650-810 nm se koristi isključivo u terapijske svrhe, primjerice za fotodinamsku terapiju, dok se u oralnoj hirurgiji mekih tkiva koriste visokoenergetski diodni laseri. Njihova se talasna dužina apsorbuje u vodi, no manje nego talasna dužina CO2 lasera, te u drugim kromoforima, kao što su melanin i oksihemoglobin.
Prednosti upotrebe lasera u oralnoj hirurgiji
Brojne su prednosti upotrebe lasera u oralnoj i maksilofacijalnoj hirurgiji: hemostaza, odlična vidljivost radnog polja, preciznost, poboljšana kontrola infekcije i eliminacija bakterijemije, nedostatak mehanički uzrokovane traume tkiva, smanjena postoperativna bol i edem, smanjeno ožiljkavanje i kontrakcija tkiva, mogućnost upotrebe u mikrohirurgiji, asepsa zbog beskontaktne ablacije i prevencija metastaza tumora.
Kvalitetnije zarastanje tkiva rezultat je kombinacije smanjene traume okolnog zdravog tkiva, manje agresivne operacije te manje miofibroblasta u ranama uzrokovanih laserom. Kada se laseri koriste intraoralno, rane obično cijele minimalnim, a najčešće nikakvim oziljcima te mekim vezivnim tkivom. Upravo zbog kvalitetnijeg zarastanja te odlične hemostaze, intraoralne rane se ne moraju šivati. Ono obično traje 2 do 3 nedjelje te je dugotrajnije kada se uporedi s drugim vrstama rana, obzirom da laserske rane najčešće zarastaju per secundam.
Odgoda u zarastanju događa se zbog okluzije krvnih i limfatičnih žila laserom prilikom operacije. KTP, diodni, Nd:YAG i CO2 laser optimalan su izbor za operacije benignih oralnih vaskularnih lezija. Svaki od navedenih ima talasnu dužinu zračenja koju kromofori, koji se nalaze u hemoglobinu i melaninu, izuzetno dobro se apsorbuju. Operacija mekih tkiva se na Zavodu za oralnu hirurgiju Stomatološkog fakulteta Univerziteta u Zagrebu i Klinike za stomatologiju, Kliničkog bolničkog centra Zagreb obavlja visokoenergetskim diodnim laserom (LaserHF, HagerWerken, Duisburg, Germany), koristeći sljedeće modifikovane postavke: talasna dužina od 975nm, snaga od 3W te kontiniurani način rada (CW – continuous wave) (Slika 1.)
Tehnike izvođenja hirurškog postupka laserom
Prilikom samog hirurškog postupka uklanjanja benigne vaskularne lezije mogu se koristiti 3 tehnike: ekscizijska biop (EB), transmukozalna termokoagulacija (TMT) i intralezijska fotokoagulacija (ILP). EB se bazira na uklanjanju cijele lezije perifernom incizijom promjene. Ovom tehnikom se uklanjanju male promjene. Nedostaci su rizik od krvarenja i mogucnost formiranja ožiljaka posebno u estetskoj zoni, no manje je invazivna od tradicionalnih hirurških metoda. TMT se bazira na laserskoj iradijaciji tkiva na udaljenosti 2-3 mm od lezije. Energija se prenosi skenirajućim pokretima po leziji, bez zadržavanja na istom mjestu duze od 5-10 sekundi kako bi se izbjegli ireverzibilni termalni učinci.
Tokom tretmana lezija postaje svjetlija i manja zbog velike apsorpcije energije u krvi te posljedicne dehidratacije. Postoji mogućnost i postavljanja prozirne tanke staklene pločice preko lezije kako bi se smanjila debljina lezije i povećala učinkovitost lasera. Prednosti ove tehnike su što nema rizika od krvarenja, nisu potrebni šavovi, radno polje je pregledno i čisto, potrebna je samo površinska anestezija te relativno kratko vrijeme operacije. Jedini je nedostatak mogućnost ponavljanja tretmana kod većih lezija. TMT je od izuzetne koristi kod pacijenata koji imaju nedostatak koagulacijskog faktora VIII (hemofilija A), jer koristeci ovu tehniku terapeut neće izazvati krvarenje, što osigurava optimalan ishod liječenja.
ILP tretmanom lasersko vlakno ulazi u leziju te na taj nacin otpušta energiju direktno u leziji. Prilikom ovog postupka se mora posvetiti velika pažnja na tačnu veličinu lezije kako bi se rizik od oštećenja okolnog zdravog tkiva smanjio na minimum. Položaj vlakna može se odrediti pomoću transiluminacije koju proizvodi laser. Ovaj tretman je koristan kod velikih i dubokih lezija, kao što su vaskularne malformacije jezika i veliki hemangiomi. Za ILP tehniku laser izbora je KTP zbog svoje izrazite specifičnosti za hemoglobin koji je prisutan u velikim količinama u svakoj od velikih lezija.
Promjena boje, vidljiva kontrakcija te tvrdoća lezije znak su da je tretman gotov. ILP tehnika omogućava siguran tretman velikih vaskularnih lezija koje ne mogu biti tretirane EB metodom zbog rizika od masivnog krvarenja ili se koristi u estetskoj zoni kada bi tradicionalne hirurške metode uzrokovale velike i neestetske ožiljke. lako se ILP smatra sigurnim hirurškim postupkom, glavni nedostaci su opasnost od krvarenja tokom operacije i nemogućnost patohistoIoške analize.
Prikaz kliničkog slučaja
Stariji gospodin dolazi na pregled na Zavod za oralnu hirurgiju Stomatološkog fakulteta Univerziteta u Zagrebu i Klinike za stomatologiju, Kliničkog bolničkog centra Zagreb. Dijagnosticirana mu je patološka tvorba na labijalnoj sluznici u neposrednoj blizini lijevog ugla usana. Ustanovljeno je da se radi o hemangiomu (Slika 2.). Odlučeno je da ce se hemangiom ukloniti minimalno invazivnim hirurškim putem pomoću lasera. Korišćten je HF laser sljedećih postavki: talasne dužine 975 nm, snage 3 W, CW. Pacijentu je prethodno aplicirana infiltracijska anestezija te je zahvat izveden TMT tehnikom (Slika 3.). Kontrola je učinjena tri nedjelje nakon operacije. Lezija je uklonjena u cijelosti te nije bilo potrebe za ponavljanjem tretmana (Slika 4.).
Zaključak
Upotreba lasera u liječenju benignih oralnih vaskularnih lezija siguran je tretman koji karakterišu brojne kliničke prednosti, kao što su izostanak krvarenja, smanjena bol te izostanak šivanja. Tretman laserom u brojnim slučajevima predstavlja zlatni standard kojim se postiže ishod liječenja koji nije moguć tradicionalnim hirurškim metodama.
Dodatne informacije o LaserHF-u možete dobiti u “Hager&Werken”, Broj telefona je +385 98 997 4678, a e-mail: klaudija@hagerwerken.de
