Od sredine prošlog vijeka klasifikacija parodontnih bolesti i stanja stalno se mijenjala u skladu s novim naučnim saznanjima. Još od antičkih vremena doktori su opisali više kliničkih oblika bolesti potpornog aparata zuba, ali uprkos brojnim istraživanjima etiologija i patogeneza nije u potpunosti razjašnjena do danas.
Iz tog razloga klasifikacije su se mijenjale, a ova najnovija je i osmišljena kako bi se mogla mijenjati i dopuniti novim naučnim dokazima. Za razliku od svih dosadašnjih, ova klasifikacija po prvi put definiše parodontno zdravlje i periimplantatne bolesti i stanja kao posebne kategorije. Razlikujemo četiri velike grupe parodontnih i periimplantatnih bolesti i stanja: parodontno zdravlje, gingivne bolesti i stanja; parodontitis; ostala stanja koja zahvataju parodont; periimplantatne bolesti i stanja (Tabela 1).
PARODONTNO ZDRAVLJE, GINGIVITIS I STANJA GINGIVE
Parodontno zdravlje
Parodontno zdravlje definisano je kod potpuno očuvanog i kod redukovanog parodonta. Zajedničke karakteristike u oba slučaja su: klinički zdrava i zacijeljena tkiva, uredne morfologije i boje, odsustvo plaka, krvarenja pri sondiranju i vrijednosti dubina sondiranja do 3 mm.
Gingivitis
Krvarenje pri sondiranju (BoP) primarni je parametar za postavljanje dijagnoze gingivitisa. Dubine sondiranja nisu povećane osim u slučaju prisustva pseudo-džepova, često je prisutan edem i crvenilo gingive. Ovi parametri, takođe, se koriste za dijagnosticiranje gingivnog zdravlja ili upale nakon završene parodontološke terapije.
Gingivitis je potpuno reverzibilno stanje upale marginalnih dijelova parodonta pa se može u potpunosti izliječiti za razliku od pacijenata s parodontitisom gdje nastupaju ireverzibilne promjene odnosno dolazi do trajnog gubitka parodontalnih tkiva. Nova klasifikacija takođe je reorganizirala široki spektar gingivnih bolesti i stanja koja nisu uzrokovana plakom s obzirom na njihovu primarnu etiologiju (Tabela 2).
PARODONTITISI
Dosadašnja klasifikacija iz 1999. razlikovala četiri oblika parodontitisa: nekrotizirajući, hronični, agresivni i parodontitis kao manifestacija sistemskih stanja i bolesti. Promjene su napravljene u skladu s trenutnim naučnim dokazima o patofiziologiji parodontitisa.
Nova klasifikacija razlikuje tri oblika parodontitisa: nekrotizirajući parodontitis, parodontitis kao manifestacija sistemske bolesti i parodontitis.
Parodontitis obuhvata dosadašnji „hronični“ i „agresivni“ parodontitis, a sada su ova dva oblika grupisana u jednu kategoriju jer se pokazalo da nema dovoljno dobrih dokaza da se radi o dvije različite bolesti. S obzirom na zahvaćenost, parodontitisi su i dalje podijeljeni u lokalizovane i generalizirane oblike.
Takođe, nema promjena definicija za nekrotizirajuće parodontne bolesti i za parodontitis kao manifestacija sistemskih bolesti pa ovi klinički oblici neće biti detaljnije razmatrani u ovom članku.
Ono što je novo i vrijedi za svaki oblik parodontitisa jeste da se dodatno opisuje multidimenzionalnim sistemom stadijuma i razreda koji se može prilagoditi promjenama kada se s vremenom pojave novi dokazi o bolesti.
STADIJUMI I RAZREDI PARODONTITISA
Stadijum
Sastav stadijuma određuje zatečenu težinu zahvaćenosti parodontnih tkiva kao i kompleksnost potrebnog liječenja. Razlikujemo četiri kategorije: inicijalni parodontitis, umjereni parodontitis, uznapredovali parodontitis s vjerojatnošću dodatnog gubitka zuba, uznapredovali parodontitis s vjerojatnošću narušavanja žvačne funkcije zbog prekomjernog gubitka zuba.
Početni stadijum treba odrediti pomoću kliničkog gubitka pričvrska (CAL); ako nije dostupno onda bi trebalo koristiti radiološki gubitak kosti (RBL).
Informacija o gubitku zuba koji se prvenstveno pripisuje parodontitisu (ako je dostupno) može određivati stadijum uz još neke dodatne informacije.
Faktori složenosti kao što su: dubine sondiranja, način gubitka kosti, zahvaćenost račvališta, broj preostalih zuba, mobilnost zuba, defekti grebena i mastikatorna disfunkcija takođe određuju stadijum bolesti.
Treba naglasiti da su ove definicije smjernice koje bi se trebale primjenjivati uz dobru kliničku procjenu kako bi dovele do najprikladnije kliničke dijagnoze.
Za pacijente nakon liječenja, CAL i RBL su još uvijek glavna odrednica stadijuma. Ako se faktor(i) složenosti koji određuju stadijum bolesti eliminišu tokom liječenja, stadijum se ne smije vratiti na niži nivo jer se u fazi održavanja uvijek trebaju uzeti u obzir izvorni faktori složenosti (Tabela 3).
Razred
Razred omogućava bolji uvid u samu bolest kod svakog pojedinca i pomaže u individualiziranom terapijskom pristupu. Treba ga koristiti kao pokazatelj brzine napredovanja parodontitisa. Glavni kriterijum određivanja razreda su direktni ili nedirektni dokazi o napredovanju.
Direktni dokazi temelje se na longitudinalnim podacima o brzini napredovanja bolesti (CAL i radiološke snimke) i koriste se kad god su dostupni.
U njihovoj odsutnosti, napredovanje se nedirektno procjenjuje pomoću gubitka kosti kao funkcije starosti i procjene radiološkog gubitka kosti (radiološki gubitak kosti izražen kao postotak dužine korijena podijeljen sa starosti pacijenta, RBL/dob). Sastav razreda uključuje tri nivoa (razred A – niski rizik, razred B – umjereni rizik, razred C – visoki rizik za napredovanje bolesti).
Kliničari bi početno trebali pretpostaviti razred B i tražiti specifične dokaze koji bi preusmjerili dijagnozu u A ili C razred. Nakon što se utvrdi razred bolesti na temelju dokaza o napredovanju, on se može modificikovati pomoću faktora rizika (Tabela 4).
OSTALA STANJA KOJA ZAHVATAJU PARODONT
Sistemske bolesti povezane s gubitkom potpornih parodontnih tkiva
Nova klasifikacija parodontnih bolesti i stanja takođe uključuje sistemske bolesti i stanja koje mogu uticati na parodontna potporna tkiva. Kod rijetkih sistemskih stanja, kao što je Papillon-Leferveov sindrom, rano se javlja uznapredovali parodontitis.
Ovakva stanja svrstana su u „Parodontitis kao manifestacija sistemskih bolesti“ i klasifikacija bi trebala biti bazirana na primarnoj sistemskoj bolesti.
Druga sistemska stanja, kao što su neoplastične bolesti, mogu uticati na parodontni aparat nezavisno o plakom induciranom parodontitisu i takvi klinički nalazi bi takođe trebali biti klasificirani na temelju primarne sistemske bolesti i grupisani u „Sistemske bolesti ili stanja koja utiču na parodontna potporna tkiva“.
Nekontrolisani dijabetes melitus ima uticaj na tok parodontitisa što je uključeno u novu kliničku klasifikaciju kao modifikator u procesu određivanja razreda.
Endodontsko-parodontne lezije i parodontni apscesi
Nova klasifikacija je potvrdila definicije prošle klasifikacije ovih patoloških stanja. Endodontsko-parodontne lezije, označavaju patološku komunikaciju između pulpnog i parodontnog tkiva zuba.
Pojavljuju se u akutnom ili hroničnom obliku i klasificiraju prema znakovima i simptomima koji imaju direktan uticaj na njihovu prognozu i liječenje. Parodontni apscesi su akutne lezije karakterisane lokalizovanom nakupinom gnoja unutar gingivnog zida parodontnog džepa/sulkusa, brzim uništenjem tkiva pa su povezani rizikom od sistemskog širenja.
Mukogingivna stanja
Nova definicija gingivnih recesija temelji se na aproksimalnom gubitku kliničkog pričvrska i uključuje procjenu eksponiranog korijena i cementno-gleđnog spojia. Klasifikacija gingivne recesije objedinjuje kliničke parametre kao što su gingivni fenotip i karakteristike eksponirane površine korijena.
U izvještaju konsenzusa termin parodontni biotip zamijenjen je terminom parodontni fenotip.
Okluzijska trauma i traumatske okluzijske sile
Traumatska okluzijska sila prekoračuje adaptivni kapacitet parodonta i/ili zuba. Može rezultirati okluzijskom traumom (lezija) i pretjeranim trošenjem ili frakturom zuba. Nema dovoljno dokaza koji bi upućivali da okluzijska trauma utiče na gubitak pričvrska kod parodontitisa.
Protetski faktori i faktori vezani uz zub
Termin biološka širina zamijenjen je terminom suprakrestalna pričvrsna tkiva. Klinički postupci izrade indirektnih restauracija dodani su jer novi podaci pokazuju da ove procedure mogu uzrokovati recesiju i gubitak kliničkog pričvrska. (Tabela 5)
NOVA KLASIFIKACIJA ZA PERIIMPLANTATNE BOLESTI I STANJA
Razlikujemo četiri glavne kategorije: periimplantatno zdravlje; periimplantatni mukozitis; periimplantitis i periimplantatni manjak mekih i tvrdih tkiva
Periimplantatno zdravlje
Periimplantatno zdravlje obilježava odsutnost vidljivih znakova upale i krvarenja pri sondiranju, a može biti prisutno kod implantata s normalnom ili reduciranom koštanom podrškom. Nije moguće definisati vrijednosti dubine sondiranja za periimplantatno zdravlje.
Periimplantatni mukozitis
Periimplantatni mukozitis obilježavaju krvarenje pri sondiranju i vidljivi znakovi upale. Postoje jaki dokazi da je periimplantatni mukozitis uzrokovan plakom, dok su vrlo ograničeni dokazi za periimplantatni mukozitis koji nije induciran plakom. Liječi se mjerama kojima je cilj eliminacija plaka.
Periimplantitis
Periimplantitis se definše kao plakom uzrokovano patološko stanje na tkivima koja okružuju dentalne implantate, a obilježava ga upala periimplantatne mukoze i progresivni gubitak potporne kosti. Periimplantatni mukozitis prethodi periimplantitisu.
Periimplantitis se povezuje s lošom kontrolom plaka i s pacijentima koji imaju uznapredovali parodontitis. Može se javiti rano, odmah nakon ugradnje implantata, što je vidljivo iz radioloških snimaka. Izgleda da periimplantitis ima nelinearni i ubrzani način napredovanja, ako se ne liječi.
Manjak mekih i tvrdih tkiva na mjestu ugradnje implantata
Normalno liječenje nakon gubitka zuba dovodi do smanjenih dimenzija alveolarnog nastavka/grebena što može rezultirati manjkom tvrdih i mekih tkiva. Veći nedostaci mogu se pojaviti na mjestima gdje je došlo do velikog gubitka parodontnih potpornih tkiva, ekstrakcijske traume, endodontskih infekcija, fraktura korijena, tanke bukalne stijenke alveolarnog nastavka, loše pozicije zuba, povrede i pneumatizacije maksilarnih sinusa.
Drugi faktori koji ugrožavaju alveolarni greben mogu biti povezani s lijekovima i sistemskim bolestima smanjujući količinu prirodno formirane kosti, agenezom zuba i pritiskom protetskih nadomjestaka.
ZAKLJUČAK:
Nova klasifikacija napravljena je da služi kliničarima u svakodnevnom radu s pacijentima, ali i naučnicima u istraživačkom radu. Bolje razumijevanje svih promjena i bolesti koje se događaju na potpornim parodontnim tkivima preduslv je za unapređenje terapije.
Sanacija upale i očuvanje zuba kod parodontološki kompromitiranih pacijenata u svrhu što dužeg zadržavanja žvačne funkcije trebao bi biti krajnji cilj za svakog pacijenta. Na taj način izbjegavaju se troškovi daljeg liječenja, i još važnije, doprinosi se poboljšanju kvalitete života naročito kod starijih.
Autorka je student 6. godine studija Dentalne medicine Medicinskog fakulteta u Splitu. U pisanju teksta, imala je pomoć dr. Med. Dent Marije Roguljić (katedra za oralnu medicinu i parodontologiju Medicinskog fakulteta Univerziteta u Splitu)
