Dentalna erozija ireverzibilni je gubitak tvrdog zubnog tkiva zbog hemijskog procesa uzrokovanog kiselinama, a bez prisutnosti bakterija ili direktne povezanosti s mehaničkim ili traumatskim faktorima ili karijesom.
Smatra se najčešćom hroničnom bolešću u dobi od pet do 17 godina i, iako se prvi put pominje još u 19. vijeku, sredinom dvadesetih godina 20. vijeka izaziva veliku pažnju.
Etiologija
Postoje različiti etiološki i predisponirajući faktori erozivnih promjena na tvrdom zubnom tkivu.
Međusobna povezanost hemijskih, bioloških i bihevioralnih faktori ključna je i pomaže objasniti zašto su neki pojedinci skloniji eroziji od drugih, čak i ako su izloženi istom kiselom mediju u svojoj prehrani (Slika 1).
Osnovni etiološki faktori u nastanku erozije je djelovanje kiselina na tvrda zubna tkiva. Mehanizam djelovanja kiselina je složen i odvija se kroz nekoliko faza.
Kada kiselina dođe u kontakt s površinom zuba, prvo prodire kroz stečenu zubnu pelikulu, organski film koji prekriva sva tvrda i meka tkiva usne šupljine, a zatim dolazi u kontakt s gleđi. Na površini gleđi dolazi do hemijske reakcije između vodikovih, karbonatnih i fosfatnih jona čime počinje demineralizacija gleđi.
Neke kiseline kao, na primjer, limunska kiselina imaju nešto složenije djelovanje. One u vodi disociraju na vodikove jone i kisele anione koji oštećuju zubno tkivo tako što reaguju s ionima kalcijuma s površine kristala (slika 2).
Prvo se demineralizira spoljni sloj, a zatim jezgra gleđnih prizmi. Nakon toga, kiselina difundira u interprizmatske prostore i razgrađuje potpovršinski sloj gleđi. Ti procesi rezultiraju gubitkom jona, ali i lokalnim povećanjem pH u zubnom tkivu i povećanjem koncentracije minerala u tekućem sloju na površini zuba.
Time mikrosredina na površini zuba postaje zasićena u odnosu na gleđ, pa se proces demineralizacije trenutno zaustavlja.
Etiološki faktori mogu se podijeliti u dvije glavne grupe: intrinzične (unutrašnje) i ekstrinzične (spoljne). Glavni intrinzični faktor je želučana (klorovodična) kiselina čiji pH iznosi 1-1,5, a nastaje kao produkt parijetalnih želučanih ćelija te u usnu šupljinu dospijeva iz različitih razloga.
Najčešći uzroci prisutnosti želučane kiseline u usnoj šupljini su regurgitacija želučanog sadržaja i kronično povraćanje u pacijenata s gastroezofagealnim refluksom i poremećajem prehrane (anoreksija i bulimija).
Ekstrinzični faktori su, za razliku od intrinzičnih, rasprostranjeniji i povezuju se s prehranom, specifičnim zanimanjima, sportovima, upotrebom sredstava za obavljanje oralne higijene te korištenjem nekih lijekova. Kao najčešći uzrok dentalne erozije ističu se jela i pića koja sadržavaju kiseline.
Erozivni potencijal pića ili hrane zavisi prvenstveno o njihovoj kiselosti (pH-vrijednost), ali su isto tako važni i vrsta kiseline (pKa vrijednost tj. konstanta disocijacije), sadržaj minerala, puferski kapacitet tvari, sposobnost adhezije za površinu zuba, kelirajući potencijal te koncentracija fluora, kalcijuma i fosfata u pićima i hrani.
Sve su to hemijski faktori kojima se može objasniti nastanak erozije (1, 3). Pri pH vrijednosti između 4,5 i 5,5 mogu se izmjenjivati procesi demineralizacije i remineralizacije, a pH vrijednost niža od 4,5 dovodi do demineralizacije u kojoj se gubi prirodna ravnoteža između procesa remineralizacije i demineralizacije i tako pogoduje brzom nastanku erozije.
Nekoliko in vitro i in vivo studija pokazale su da erozivni potencijal kiselih napitaka ili prehrambenih proizvoda nije isključivo zavisan o njegovoj pH-vrijednosti, već je, takođe, snažno pod uticajem njegovog mineralnog sadržaja, njegove titrabilne kiselosti (“puferski kapacitet”) i kelacijskog djelovanja kalcijuma.
Veći puferski kapacitet pića ili hrane pojačaće proces otapanja jer je potrebno više jona iz minerala zuba kako bi se kiselina neutralizirala i tako onemogućio demineralizacijski proces. Dakle, što je puferski kapacitet veći, slina će duže neutralizisati kiselinu.
Sadržaj kalcijuma i fosfata u hrani i piću jako je značajan faktor jer o njemu zavisi gradijent koncentracije u okviru mikrosredine na površini zuba. Jogurt, na primjer, iako ima nisku pH vrijednost (oko 4), nema erozivni učinak zbog izrazito visoke koncentracije kalcijuma i fosfata, što ga čini prezasićenom otopinom u odnosu na apatit gleđi.
Erozivni potencijal napitaka manji je ako je koncentracija fluorida veća međutim, istraživanja su pokazala da fluoridi ne mogu osigurati preventivni učinak protiv erozije niti u obliku kalcijevog fluorida na gleđi, niti kao dio samog pića.
Osim učinka hemijskih faktora, u nastanku dentalne erozije uticaj imaju i biološki čfaktori u koje ubrajamo: osobitosti sline i pelikule, strukturu zuba te položaj mekih tkiva i jezika u odnosu prema zubima.
Slina je, čini se, najvažniji biološki faktor u prevenciji dentalne erozije jer zavisno o sastavu i količini minerala može prevenirati demineralizaciju i podstaći remineralizaciju, uz uslov da nije riječ o teškoj eroziji.
Naime, već samo povećano izlučivanje sline kao odgovor na kiseli nadražaj može biti dovoljno da se potakne puferski mehanizam i ublaži djelovanje kiseline. Slina, takođe, ima ulogu u stvaranju zubne pelikule, proteinskog sloja koji djeluje kao polupropusna zaštitna barijera koja sprječava direktan kontakt kiseline s površinom zuba.
Ona se stvara nekoliko minuta nakon izlaganja okruženju usne šupljine. Zbog toga je važno savjetovati pacijente da ne peru zube neposredno nakon konzumiranja kiselih napitaka jer se time uklanja pelikula i površina zuba ostavlja nezaštićena.
Nadalje, što je struktura tvrdih zubnih tkiva kvalitetnija, dentalna erozija će sporije napredovati. Kod nepravilnosti poput hipomineralizacije koja je danas često vidljiva u obliku o molarno incizivne hipomineralizacije (MIH) – erozivne promjene će moći brže da napreduju upravo na tim zubima koji su jače predisponirani za destrukciju.
Meka tkiva, obrazi i jezik faktori su koji mogu spriječiti direktan dodir erozivnog agensa i zuba te tako pomoći u zaštiti pojedinih zubnih ploha.
Djelovanje spomenutih kemijskih i bioloških faktor dentalne erozije može biti više ili manje naglašeno zbog izuzetno bitnog dodatnog faktora – ponašanja. Prehrambene navike u značajnoj mjeri mijenjaju napredovanje i obim erozije.
Vrsta hrane koja se redovno unosi, način na koji se slatka i kisela pića unose u usnu šupljinu i učestalost i količine koje se dnevno konzumiraju predisponirajući su faktor za nastanak erozivnih lezija.
One su češće kod osoba koje pića zadržavaju u ustima kroz duži vremenski period prije nego ih progutaju. Nadalje, količina pića u ustima u odnosu na količinu prisutne sline mijenja proces otapanja.
Nekoliko je autora preporučilo korištenje slamke kao blagotvorno, budući da slamka usmjerava piće prema ždrijelu izbjegavajući prednje zube.
Klinička slika
Dentalna erozija uzrokuje promjene koji utječu na klinički izgled zuba. Najčešće se primjećuje na labijalnim plohama prednjih gornjih zuba (sjekutića i očnjaka) i žvačnim plohama prvih donjih kutnjaka (slika 3).
Naime, takva raspodjela zahvaćenosti može se donekle objasniti zaštitnom ulogom sline koja uspijeva bolje zaštiti zube bliže izvoru žlijezda slinovnica (prednji donji zubi, gornji kutnjaci). Prvi su znakovi erozivnog procesa zubi glatke sjajne površine.
Na njima konveksne površine postaju manje izbočene, a konkavne se produbljuju, uz transparenciju i ocrtavanje gleđno-dentinskog spoja. Žvačne plohe se, kako erozija napreduje, zaobljavaju, kvržice se snižavaju te postojeći ispuni strše, a incizalni brid se nazubljuje i troši.
Zbog toga se snižava vertikalna dimenzija zubi (slika 4) i raste preosjetljivost, a gubi se i velik dio volumena tvrdog zubnog tkiva, što u teškim slučajevima može napredovati i do pulpe.
Radi li se bolesniku s isključivo intrinzičnim izvorom kiseline, na početku će biti zahvaćene palatinalne plohe, a poslije i ostale, tako da u teškim oblicima erozije (koja je vidljiva uz poremećaje prehrane) morfologija krune zuba može potpuno nestati.
U dijagnostici dentalne erozije bez dentinske preosjetljivosti postoje mnogobrojni kriterijumi za procjenu njene izraženosti. Većina indeksa za kliničku dijagnostiku erozivnog trošenja zuba uglavnom su modifikacije i kombinacije onih koje su predložili Eccles te Smith i Knight.
Linkosalo i Markkanen iskoristili su kvalitativni indeks s navedenim dijagnostičkim kriterijima kako bi potvrdili lezije kao erozivne i četverostupanjsku skalu uznapredovalosti, koji se odnose na uključivanje dentina.
Taj sistem ocjenjivanja izmijenio je Lussi i njegov dijagnostički indeks i danas koriste evropski stomatolozi za procjenu zahvaćenosti vestibularnih, oralnih i okluzalnih površina svih zubi osim trećih kutnjaka (Tabela 1).
Prevencija i liječenje
Dentalnu eroziju važno je otkriti što ranije kako bi se spriječilo daljnje napredovanje. Svakom pacijentu s rizikom za razvoj dentalne erozije potrebno je dati detaljne individualno prilagođene uputstva s obzirom na obavljenu analizu etioloških rizičnih faktora.
Strategija prevencije trebala bi da obuhvata: preventivne mjere za faktore ponašanja, mjere za smanjenje mehaničkog učinka na erodiranu površinu i preventivne mjere za biološke i hemijske faktore.
Od preventivnih mjera vezanih za faktore ponašanja treba svakako preporučiti smanjenje učestalosti i trajanja kontakta s kiselinama pa ih svesti samo na glavne obroke. Naime, poznato je da osobe s više od četiri kisela obroka dnevno imaju veći rizik za nastanak erozije.
Kisela se pića trebaju piti brzo umjesto da se polako pijuckaju ili ih treba piti kroz slamku. Osim toga, valja izbjegavati erozivnu hranu i pića neposredno prije spavanja.
U sklopu mjera za smanjenje mehaničkog učinka korisno je savjetovati izostavljanje četkanja zuba neposredno nakon erozivnog jela ili pića, osobito ako četkica nije dovoljno meka ili pasta ima visoko abrazivna svojstva te prenisku pH-vrijednost. Naime, četkanjem se skida stečena pelikula i abradira demineralizirana površina gleđi.
Preventivne mjere za biološke čimbenike ponajprije se odnose na pojačanje stimulacije sline žvakanjem žvakaćih guma bez šećera jer se tako poboljšava remineralizacija erozivnih lezija. Taj se učinak može pojačati i korištenjem mlijeka i mliječnih proizvoda (sira, jogurta) koji velikom količinom kalcijum i fosfata nadmašuju i vodu i slinu.
Slina je odgovorna i za stečenu pelikulu koja je mehanička barijera za direktno djelovanje erozivnog agensa na zube zato četkanje valja izbjegavati i neposredno prije korištenja erozivnog jela ili pića (a ne samo nakon njega).
Preventivne mjere za hemijske faktore temelje se u prvom redu na primjeni fluorida zato što se smatra da su oni ključni za održavanje oralnog zdravlja, naročito u prevenciji oštećenja tvrdih zubnih tkiva.
Djelovanje paste za zube s fluoridima uglavnom se pripisuje taloženju tvari sličnoj kalcijum fluoridu na erodiranoj zubnoj površini čime omogućuju djelimično smanjeno trošenje gleđi naknadnom erozijom i/ili abrazijom.
Paste s niskom koncentracijom fluorida (1000 ppm), pa čak i one s višom (od 5000 ppm) nisu bile djelotvorne u slučaju erozije. Iz ovog razloga se preporučuje lokalna aplikacija gelova i lakova s visokom koncentracijom fluorida jer dokazano povećavaju otpornost na abraziju i smanjuju razvoj erozije i u eksperimentalnim uslovima i in vivo.
No, valja znati da se ti preparati trebaju primjenjivati isključivo u stomatološkoj ordinaciji, baš kao i tetrafluoridi koji jesu djelotvorni, ali zbog vrlo niskog pH zahtijevaju stručnu primjenu.
Preparati fluora s kositrom (SnF2) još su jedna mogućnost i oni pokazuju učinkovitost u antimikrobnom i remineralizirajućem djelovanju, no učestalost njihove primjene sekundarna je u odnosu prema natrijum fluoridu, aminfluoridu ili natrijevu monofluorofosfatu.
Uspjeh preventivnih metoda u velikoj mjeri zavisi o saradnji pacijenta i usvajanju savjeta stručnjaka. Pacijentima s obimnim erozivnim destrukcijama tvrdih zubnih tkiva potrebna je i složena oralna rehabilitacija.
Kako se erozivno trošenje zuba ne može u potpunosti spriječiti preporučenim strategijama, potrebna su daljnja istraživanja kako bi se razvile nove smjernice za prevenciju i terapiju dentalne erozije.
