Produženje životnog vijeka kao i specifičnost i dinamika vremena u kojem živimo rezultira brojnim stresnim situacijama koje se manifestuju pogoršanjem osnovnih oboljenja, kod osoba kod kojih su prethodno ista i dijagnostifikovana.
Ova problematika je danas svojstvena, nažalost, i sve većem broju ljudi srednje životne dobi. Osobe koje imaju komorbiditete koji ozbiljno mogu da ugroze ionako već narušeno zdravlje i kompromituju ukupan stomatološki tretman ukoliko se ne bi preduzele odgovarajuće mjere predostrožnosti i izvela adekvatna priprema kojom bi se ova opasnost suzbila u stomatološkoj terminologiji se nazivaju „pacijentima rizika“.
Dobijena znanja iz oblasti interne medicine nisu tako čvrsta, u momentu završetka studija, a i kasnije u toku bavljenja stomatološkom rutinskom praksom, da bi omogućila precizno odlučivanje na sveukupni pristup stomatološkom liječenju ove grupe pacijenata. Osnovni problem u stomatološkom zbrinjavanju pacijenata-rizika jeste identifikacija rizika i izbor terapijskog postupka.
Svakako, najjednostavniji način jeste podrobno uzeta anamneza, klinički pregled, uvid u njegovu istoriju bolesti od koje se liječi i obezbjeđenje neophodnih laboratorijskih testova i/ili konsultacija s ljekarom-specijalistom koji liječi ovakvog pacijenta. Da bi se izbjeglo bespotrebno gubljenje vremena, preporuka je da svaka stomatološka ambulanta posjeduje jedan upitnik o zdravstvenom stanju, koji pacijent popunjava, prije bilo kakvog pregleda i daje uvid u opšte zdravstveno stanje, a obzirom da ga i on i stomatolog potpisuju, predstavlja važan pravno-medicinski dokument.
Nakon dobijanja neophodnih informacija putem ovakvog upitnika i detaljnog kliničkog donosi se odluka o izboru terapijskog postupka. Naime, postojanje brojnih oboljenja koja kompromituju rad stomatologa i ugrožavaju zdravlje, nekad i sam život pacijenta, zahtijevalo bi mnogo prostora i vremena, te ćemo stoga ovdje akcenat staviti na najčešću kliničku patologiju koja je zastupljena, kada su u pitanju naša iskustva.
Stomatološki tretman pacijenata sa oboljenjima i malformacijama endokarda
Infektivno oboljenje srčanih zalistaka ili endokarda se definiše kao Bakterijski endokarditis (BE), nastalo u blizini urođenih ili stečenih defekata („srčanih mana“). BE nastaje kada bakterije uđu u krvotok i nasele se na oštećenom endokardu. Ono što definiše kliničku sliku je prisutna groznica s visokom temperaturom,anemija, pojava šumova na srcu i splenomegalija.
Cilj stomatologa je da spriječi tranzitornu bakterijemiju koja nastaje otvaranja i najmanjih krvnih sudova (povreda gingive, kosti ili hirurške stomatološke intervencije) i traje oko 10 minuta. Standardna profilaksa se sastoji u antibiotskoj zaštiti. Odraslim pacijentima se ordinira 2g amoksicilina, jedan sat prije intervencije. Onima koji su alergični na penicilin treba dati klindamicin (600 mg jedan sat prije intervencije), cefaleksin (2g jedan sat prije intervencije) ili eritromicin (2g prije intervencije).
Pacijentima koji su alergični na penicilin i u nemogućnosti uzimanja lijekova per os, savjetuje se klindamicin (600mg,iv, 30 min. prije intervencije). Standardna profilaksa za djecu se sastoji u ordiniranju amoksicilina 50mg/kg per os , sat prije intervencije. U slučaju alergije na penicilin dati klindamicin (20mg/kg oralno sat prije intervencije). Uslijed alergije na penicilin i nemogućnosti uzimanja per os, savjetujemo klindamicin 20mg/kg iv, 30 min prije intervencije. Ukupna doza ne smije preći dozu odraslih.
Stomatološki tretman pacijenata sa arterijskom hipertenzijom
Arterijska hipertenzija (hypertensio arterialis) je stanje protrahiranog povišenog krvnog pritiska, koja dugo može biti asimptomatska, ali neizbježno oštećuje brojne „ciljne“ organe , kao što su bubrezi, srce,oči i drugi. Brojni antihipertenzivnii lijekovi koji se ordiniraju pacijentima imaju i određen stomatološki aspekt, jer se propratni efekti njihove primjene mogu odraziti i u ustima.
Obzirom da je strah od stomatološke intervencije skoro uvijek prisutan i stres tim izazvan može i onako povišen pritisak da povisi do opasnih granica, tako da preporuke u tretiranju ovakvih pacijenata obuhvataju slijedeće postupke:
1.Uspostaviti iskren odnos sa pacijentom i zadobiti povjerenje (iatrogena sedacija);
2.Detaljno objasniti planirane postupke i posebno istaći činjenicu da će biti poduzete sve mjere u cilju bezbolnog izvođenja intervencije;
3.Izbjegavati dugotrajne i nepotrebne seanse;
4.U slučaju potrebe , kod veoma uplašenih pacijenata, mogu se primjeniti i anksiolitici. U tom cilju, obično je dovoljno preporučiti jednu tabletu benzodiazepina oralno, jedan čas prije intervencije (oralna sedacija), a u slučaju jače izraženog straha može se planirati i izvođenje intravenske sedacije (ako postoje uslovi).;
5.Izbjeći postupke koji stimulišu refleks povraćanja;
6.Otpustiti pacijenta ako se procjeni da je pretjerano uplašen, a ne postoje uslovi za izvođenje intravenske sedacije.
Posebno voditi računa da se lokalni anestetički rastvor ne deponuje intravaskularno. U osnovi, bitno je da se za rad sa ovim pacijentima obezbijedi bezbolan rad i smanje efekti stresa koji potenciraju endogeno lučenje kateholamina,što pogoršava simptome osnovnog oboljenja.
Stomatološki tretman pacijenata na hemodijalizi
Dijaliza predstavlja složen postupak artificijalnog filtriranja krvi kod pacijenata sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom i indikovana je u momentu kada azotemija ne može da bude kontrolisana.
Postupak se ponavlja svakih 2-3 dana, zavisno od potrebe, a svaka sesija traje približno 3-5 sati. Pošto se u u toku hemodijalize koristi heparin da bi se spriječilo zgrušavanje krvi u toku samog postupka, potrebno je planiranje stomatoloških intervencija, prvenstveno oralnohirurških, da bi se izbjeglo intraoperativno krvarenje. Vađenje zuba i druge krvave intervencije treba planirati u periodima između seansi, kada je krv oslobođena heparina i njegovog antikoagulacijskog dejstva (koje traje oko 6 sati poslije primjene).
Takođe, i mogućnost pojave infekcije kod ovakvih pacijenata zbog izmjenjene funkcije bubrega, ograničava upotrebu nekih antibiotika, te se ne savjetuje primjena aminoglikozida,penicilina u visokim dozama i cefalosporina, kao i upotrba aspirina (svi se izlučujun preko bubrega).
Najzad, pacijente podvrgnute postupku hemodijalize treba tretirati kao potencijalne nosioce virusa hepatitisa B. Zaštita stomatologa i osobljakoje radi sa instrumentima sastoji se u pažljivom radu i izbjegavanju mehaničkih povreda, primjeni maski i rukavica, kao i pravilnoj dezinfekciji i naknadnoj sterilizaciji instrumenata s kojima se rađeno.
Stomatološki tretman pacijenata sa šećernom bolesti (Diabetes mellitus)
Najjednostavnija definicija kompleksnog oboljenja kao što je šećerna bolest je da ona predstavlja hronično oboljenje prouzrokovano relativnim ili apsolutnim nedostatkom insulina, koje ima vaskularne (ateroskleroza i mikro-angiopatija) i metaboličke (hiperglikemija i poremećaj metabolizma lipida) komponente.
Sve oralnohirurške intervencije treba kod dijabetičara planirati poslije doručka i redovno uzete terapije. Intervencije treba da su dobro planirane, kratkotrajne i apsolutno bezbolne. Savjetuje se upotreba anestetika sa vazokonstriktorom, jer lučenje endogenih kateholamina, zbog povećanog bola i slijedstvenog stresa, mobiliše glikogen iz njegovih depoa, jetre i mišića, i povećava postojeću hiperglikemiju.
Treba imati u vidu mogućnost, da pacijent u toku intervencije (pogotovo ako je izmučen prethodnim bolovima-zubobolja) i neadekvatno se hrani, a redovno uzima insulin, može da nastane „insulinski šok“, tj. hipoglikemija.
Klinički ovo se manifestuje pojavom gladi, blijedila, tremora, tahikardijom,hipotenzijom, mukom i lošim opštim stanjem. U tom slučaju, treba dati zaslađen voćni sok, parče čokolade ili 50 ml 50% rastvora glukoze,a primjena insulina je kontraindikovana.
Stomatološki tretman trudnica
Trudnoća nije bolest već posebno fiziološko stanje, ali zahtijeva razmatranje specifičnih zahtjeva kada je u pitanju rad stomatologa. Česta oralna komplikacija trudnoće jeste gingivitis, koji nastaje kao posljedica pretjerane aktivnosti gingive na sekreciju estrogena i progesterona.
U ovom slučaju gingiva krvari i pri pranju zuba, a ako je jako inflamirana može da gingivitis preraste u tz. „tumor trudnoće“, bez posebnih simptoma ili bolova. Rutinsku stomatološku zaštitu najbolje je sprovoditi u drugom trimestru ili početkom trećeg trimestra.
Kasnije je elektivne stomatološke intervencije bolje izbjegavati jer jepoložaj trudnice u stomatološkoj stolici nekomforan, pogotovo ako intervencija duže traje. Pitanje radiografisanja zuba kod trudnica je ispunjeno brojnim kontroverzama.
Generalno govoreći, treba izbjegavati rendgenska snimanja, pogotovou prvom trimestru (organogeneza), i vršiti ga krajnje selektivno i samo ako je neophodno uz sve mjere zaštite (filtracija, kolimacija, filmovi sa kratkotrajnom ekspozicijom, olovne kecelje,itd.).
Još jedno kontroverzno pitanje je pitanje primjene lijekova. Idealno, nije poželjno ih koristiti, ali nije uvijek moguće vladati se tim principima. Izbor antibiotika treba biti strogo kontrolisan. Kontraindikovana je primjena streptomicina( oštećuje n. acusticus), tetraciklina (oštećuje jetru, mijenja boju zuba i izaziva promjene na kostima), hloramfenikola (oštećuje koštanu srž) ili klindamicina. Ordinirati se bez većeg rizika mogu penicilini, cefalosporini i eritromicin (ako nije u obliku estolata).
Stomatološki tretman pacijenata na antikoagulantnoj terapiji
Pacijenti koji u svojoj terapiji koriste antikoagulantne lijekove predstavljaju specifičnu grupu pacijenata kod kojih se suzbija prirodni proces koagulacije radi liječenja nekog drugog sistemskog oboljenja.
Kada kod ovakvih osoba postoji potreba za vađenjem zuba ili drugom oralnhirurškom intervencijom, potrebno je provjeriti protrombinsko vrijeme (koje se i inače kontroliše u toku liječenja), najčešće INR-testom koji predstavlja odnos protrombinskog vremena pacijenta i protrombinskog vremena svjedoka (odnosno normalne vrijednosti); „terapijske vrijednosti“ INR se kreću od 2-4, jer bi postizanje većih vrijednosti moglo uzrokovati spontana krvarenja, s mogućim fatalnim posljedicama.
Smatra se da je vađenje zuba i druge oralnohirurške intervencije kod pacijenata s vrijednostima INR ispod 2,5 moguće izvoditi bez ikakve posebne pripreme, sem eventualne primjene lokalnih mjera hemostaze, prvenstveno primjenom šava rane.
Kada su vrijednosti INR veće, od 2,5-4, obavezne su mjere lokalne hemostaze i konsultacija sa ljekarom koji liječi osnovno oboljenje u smislu eventualnog korigovanja antikoagulantne terapije da bi se vrijednosti privremeno smanjile i intervencija izvela bez nekih komplikacija.
