Ekstrakcija zuba (lat. extractio dentis) jedan je od najčešćih oralnohirurških zahvata koji se provode rutinski u stomatološkoj ordinaciji. Indikacije za ekstrakciju zuba su: duboki karijes, bolesti periodontalnog tkiva, trauma, ekstrakcija zbog ortodontske terapije, različiti patološki procesi.
Nakon vađenja zuba ekstrakciona rana može da zarasta na dva načina: rano primarno zarastanje (per primam intentionem) i kasno sekundarno zarastanje (per secundam intentionem).
Primarno zarastanje se odvija kada su ivice rane približene prirodno ili vještački (šavom), te ako su ispunjeni drugi uslovi za nesmetano zarastanje: da nema infekcije, krvarenja, stranih tijela u rani, kada nisu poremećeni opšti odbrambeni procesi u organizmu kao što su nedostatak bjelančevina i vitamina.
U slučaju da su ivice rane udaljene, rana se ispuni krvnim koagulumom koji se zamijeni granulacionim tkivom preko koga prerasta epitel.
Ovaj proces zarastanja se odvija sporije, zatvaranje defekta tkiva je produženo i odloženo te predstavlja sekundarno zarastanje rane. Komplikacije vađenja zuba su mnogobrojne i raznolike. Zavisno o vremenu nastanka, komplikacije se mogu dogoditi usljed hirurške intervencije ili se manifestuje u postekstrakcionom periodu. Postekstrakcione komplikacije – predstavljaju nepredviđene ili predviđene događaje koji mogu otežati ili produžiti proces zarastanja rane nakon vađenja zuba.
U najčešće komplikacije koje se događaju u periodu nakon ekstrakcije zuba spadaju: postekstrakciono krvarenje, postekstrakciona bol, oroantralna komunikacija/oroantralna fistula, trizmus, upala alveolarne čašice (alveolitis).
Krvarenje poslije ekstrakcije (lat. haemorraghio postextractionem dentis)
Krvarenje je jedna od najozbiljnijih komplikacija sa kojom se stomatolog može susresti. Nakon ekstrakcije zuba krvarenje se zaustavi za 15 do 30 min, u fiziološkim uslovima. Ako krvarenje za to vrijeme ne prestane ili postane obilnije, potrebno je izvršiti vještačku hemostazu. Postekstrakciono krvarenje može biti uzrokovano lokalno, što podrazumijeva povrede mekih tkiva ili tvrdih koštanih tkiva. Opšti uzroci krvarenja se javljaju kao posljedica oboljenja krvnih sudova, kao posljedica oboljenja sa hemoragijskim sindromom, te zbog primjene antikoagulantne terapije. Intervencije za liječenje postekstrakcionog krvarenja mogu se široko kategorizovati u lokalne i sistemske intervencije.
Lokalne intervencije:
*hirurška intervencija – uglavnom podrazumijeva postavljanje šavova na mjesto ekstrakcije
*nehirurške hemostatske mjere – obuhvataju čitav niz hemijskih preparata, ljepila, apsorbirajućih agenasa. Nehirurške metode zaustavljanja krvarenja možemo podijeliti na fizičke, hemijske, biološke i mehaničke.
Lokalna hemostaza najčešće se izvodi mehanički, digitalnom kompresijom ili kompresijom rane uz razne metode tamponada. Biološke metode lokalne hemostaze podrazumijevaju aplikaciju raznih spužvastih tvari direktno u ekstrakcionu ranu. Spužvaste tvari imaju veliku moć apsorpcije tekućine te svojim bubrenjem izvode kompresiju na male alveolarne krvne žile.
Takođe, spužvaste tvari mogu poslužiti i kao fibrinska mrežica jer se u njihove šupljine odlažu trombociti i ostali krvni elementi. Najčešće u upotrebi jesu: Gelaspon, Gelatampt, Gelastip, fibrinska pjena humanog porijekla (Tissucol) i hemofibrin, oksigenirana i regenerirana celuloza (Surgicel).
Hemijske metode hemostaze podrazumijevaju privremenu primjenu, te se upotrebljavaju kao podrška drugim metodama hemostaze. Hemijska metoda se može primijeniti direktno na ranu koja krvari ili se primjenjuje peroralno, intramuskularno ili intravenski. Fizičke metode hemostaze podrazumijevaju primjenu električne energije i topline koje uzrokuju koagulaciju i tkivnu nekrozu (elektrokoagulacija i termokauterizacija).
*kombinacija hirurških i nehirurških intervencija – takođe su korišćene različite kombinacije hirurških i nehirurških intervencija, kao što su tranexamic acid mouthwash zajedno sa želatinskim spužvama i šavovima, te fibrinsko ljepilo sa kolagenom vunom i šavovima.
U terapiji krvarenja se kao najučinkovitija metoda pokazala tamponada jodoform-gazom uz istovremeno postavljanje madrac-šava. Sistemske intervencije su posebno važne kod pacijenata koji imaju neki sistemski uzrok krvarenja. Sistemske intervencije podrazumijevaju primjenu svježe smrznute plazme (FFP), trombocita ili oboje.
Postekstrakciona bol (lat. dolor postextractionem)
Postekstrakciona bol je patološki poremećaj normalnog zarastanja rane, gdje zbog djelovanja različitih faktora ne dolazi do fiziološkog stvaranja krvnog ugruška ili dolazi do njegovog raspada (kolikvacije). U najčešće uzroke postekstrakcionog bola ubrajaju se: povrede mekih tkiva, povrede gingive, povrede kosti i periosta, nazubljene ivice kosti, fraktura alveolarnog nastavka, infekcija rane, stvoreni hematom, povrede mišića iglom u toku aplikacije lokalne anestezije. Čest uzročnik postekstrakcionog bola jeste i perzistirajući interradikularni ili interdentalni septum, grubo data anestezija, dugotrajan rad u kosti itd.
Terapija:
1.Konzervativna terapija se sastoji od obilnog ispiranja alveole mlazom fiziološke otopine i postavljanja različitih analgetičkih uložaka u alveolu (npr. Apernyl uložak).
2.Hirurško-konzervativna terapija podrazumijeva odstranjivanje svih ostataka krvnog ugruška iz alveole i izazivanje svježeg krvarenja uz postavljanje Apernyl ili Neocones uloška kako bi se podstaklo formiranje zdravog, novog ugruška. Rubovi rane se približe postavljanjem pojedinačnih šavova ili madrac šava. Pacijentima se mogu ordinirati antibiotici širokog spektra djelovanja.
3.Hirurška ili radikalna terapija uključuje ekskohleaciju alveole, nakon čega se rana pokriva mukoperiostalnim režnjem. Po potrebi se ordiniraju antibiotici.
Oroantralna komunikacija (lat. communicatio oroantralis)
Oroantralna komunikacija (OAC) je otvorena veza između usne šupljine i maksilarnog sinusa obično uzrokovana ekstrakcijom postranih maksilarnih zuba. Alveolarni recesus maksilarnog sinusa u različitim je topografskim odnosima prema zubnim korjenovima, zavisno od toga da li je jače ili slabije razvijen. Komunikacija između recesusa i zubnih korjenova ne postoji, ali su vrhovi korjenova od recesusa odvojeni koštanom lamelom ili sluznicom sinusa.
Periapikalni procesi, odontogene ciste ili patološki procesi u maksilarnom sinusu mogu razoriti koštanu lamelu i tada vrhovi korjenova strše u alveolarni recesus. Korjenovi drugog premolara, te prvog i drugog molara, najbliže su alveolarnom recesusu. U slučaju da korjenove zuba od maksilarnog sinusa dijeli tanka koštana lamela ili samo sinusna sluznica, te ako se radi o patološkim procesima, vađenjem tih zuba može doći do nastanka OAC. Često otvoreni maksilarni sinus ostaje nedijagnostificiran, jer dolazi do spontanog zatvaranja perforacije između usta i sinusa.
Da li će doći do spontanog zatvaranja, zavisi o stanju sluzokože maksilarnog sinusa (da li postoji infekcija ili ne), kao i stanju koštanog dijela sinusa. Intaktni krvni koagulum ima odlučujući značaj za primarno zarastanje oroantralne komunikacije. Takođe, značajna je i veličina koštanog defekta na mjestu perforacije te i dubina alveole. Mali koštani defekt i duboka alveola nude povoljne izglede za spontano zarastanje.
Ukoliko se OAC ne dijagnostifikuje odmah (a ne zatvori se spontano), njenom perzistencijom dolazi do nastanka oroantralne fistule. Pod pojmom oroantralna fistula podrazumijevamo fistularni kanal prekriven epitelom, koji može i ne mora biti ispunjen granulacijskim tkivom ili polipozom sinusne sluznice, a koji najčešće nastaje zbog jatrogene oroantralne komunikacije.
Terapija:
*Konzervativno liječenje oroantralne komunikacije za cilj ima stvaranje zdravog koaguluma u rani ekstrahiranog zuba, te da se taj koagulum zaštiti od povreda. Površna tamponada je najjednostavnija metoda konzervativnog liječenja, koja podrazumijeva postavljanje čvrstog tampona gaze preko rane. Tampon gaze je bitno fiksirati preko rane koncem oko okolnih zuba u vidu osmice, ili šavom kroz palatinalni i bukalni mukoperiost ako susjedni zubi nedostaju. Kako bi se poboljšala čvrstoća koaguluma, u alveolu se može postaviti neki od resorptivnih materijala (fibrinska pjena, hemofibrin i slično), na način da je u potpunosti ispuni.
*Hirurško liječenje – opisane su brojne hirurške metode liječenja oroantralne fistule, iako je u svakodnevnoj praksi samo nekoliko prihvaćenih. Godine 1936. Rehrmann je prvi objavio metodu zatvaranja oroantralne fistule jednostavnim i djelotvornim načinom – metodom bukalnog režnja. Ashley 1939. godine prvi opisuje metodu upotrebe palatinalnog režnja pune debljine, kako bi se zatvorila oroantralnafistula. Danas, od novijih metoda za zatvaranje oroantralnih komunikacija, uspješno se koristi fibrin obogaćen trombocitima (PRF).
Alveolitis
Alveolarni osteitis (AO) je komplikacija koja se javlja s promjenjivom frekvencijom (0,5%–68,1%) nakon uklanjanja trajnih zuba i karakterizira je jaka pulsirajuća bol. Klinički, AO pokazuje djelimičnu ili potpunu dezintegraciju intraalveolarnog krvnog ugruška. Klinički razlikujemo dvije forme alveolitisa: suvi alveolitis (alveolitis sicca) i vlažni alveolitis (alveolitis exudativa).
Alveolitis je upala postekstrakcijske rane s prisutnošću boli koja traje duže od 24 sata i počinje od 2 do 3 dana nakon ekstrakcije zuba. To je akutna upala alveolarne kosti oko izvađenog zuba i karakterizira ju jaka bol, raspadanje koaguluma koji se formira unutar alveole, te nastanak praznog prostora (bez ugruška), a često je alveola ispunjena i ostacima hrane. Neki od faktora za nastanak alveolitisa su:traumatska, teška i dugotrajna ekstrakcija, pušenje, oralni kontraceptivi, poremećaji koštanog sistema, zračenje, sistemske bolesti (dijabetes mellitus), problemi zgrušavanja i nepoštivanje uputstava datih od strane doktora.
Terapija:
*Konzervativna – ispiranje alveole i stavljanje medikamentoznih uložaka s antifibrinolitičkim, antipiretskim i analgetskim djelovanjem (resorptivni i neresorptivni preparati). Prije aplikacije intraalveolarnih medikamenata neophodno je isprati alveolu fiziološkom otopinom ili antiseptikom.
*Hirurško-konzervativna – podrazumijeva kohleaciju alveole, u cilju odstranjenja starog ugruška koji je bio izvrsno hranilište za bakterije, i izazivanja svježeg krvarenja i stavljanja medikamentoznog uloška. Nakon toga slijedi postavljanje šavova.
*Hirurška/radikalna – nakon ekskohleacije alveole, rana se pokriva mukoperiostalnim režnjem. Pokazalo se da je hirurško-konzervativna metoda najefikasnija metoda izbora. U novije vrijeme dostupna je i metoda liječenja plazmom bogatom trombocitima (eng. PRP-platelet-rich plasma). PRP ubrzava zarastanje mekog, ali i tvrdog tkiva, te se pokazalo da smanjuje incidenciju ASD za 33%.
Trizmus
Trizmus predstavlja ograničeno otvaranje usta. Nastaje uslijed spazma mišića otvarača te je otvaranje usta jako bolno za pacijenta. Najčešće je prouzrokovan upalnim procesima lokalizovanih u predjelu trigonuma retromolare, procesima koji potiču od donjih molara, infekcijom koja zahvata pterigomandibularni, infratemporalni, retromaksilarni, maseterični i submaseterični prostor. Spazmi mišića mogu biti uzrokovani i teškom ekstrakcijom zuba, oštećenjem muskulus pterigoideus internusa i mandibularnom anestezijom.
Terapija:
U terapiji je neophodno prvobitno ukloniti uzrok koji je doveo do trizmusa te nastaviti liječenje konzervativnom i mehaničkom terapijom. Usta se polako otvaraju otvaračima, izvode se vježbe štipaljkom za veš te se vježba polagano otvaranje usta blagim otporom. Od medikamenata ordiniraju se miotonolitici. Takođe se u liječenju koriste tople kupke kamilicom, a u određenim slučajevima zračenje infracrvenim zracima se pokazalo kao najefikasnije sredstvo za liječenje trizmusa.
Izvor: DenTBiH
