Intervju – dr Iva Milinković: I dalje ne postoje jasni protokoli za rešavanje peri-implantnih komplikacija

    Nedavnu posjetu dr Ive Milinković Bijelom Polju iskoristili smo da napravimo intervju na temu koja je danas, na žalost, sve više aktuelna, a to je peri-implantitits. O čemu je riječ, odnosno kako odolazi do komplikacija u postimplantatskoj terapiji, kako se sprečava i liječi periimplantitits, do čega on može dovesti i sve ono što vas može zanimati o ovoj temi čitajte u intervjuu koji slijedi.

    Znamo da se dentalni implantati koriste u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Da li postoje određeni problemi ili komplikacije koje se mogu javiti?

    Iako su početno dentalni implantati uvedeni u kliničku praksu u cilju rešavanja problema bezubosti, danas se oni redovno primenjuju u terapiji parcijalno bezubih pacijenata ili za zamenu pojedinačnog nedostajućeg zuba. Iako je dugoročna stopa preživljavanja implantata kod parcijalno bezubih pacijenata dokazana i visoka, postoje određeni sistemski i lokalni faktori koji mogu ugroziti dugoročno preživljavanje implantata ili uspeh implantološke terapije. Takođe, imajući u vidu rastući broj ugrađenih implantata i sada već više decenija od kada su oni u primeni, logično je i razumno očekivati da će srazmerno rasti i broj potencijalnih komplikacija i problema.

    Kada pričamo o komplikacijama, moramo da razmotrimo šta zapravo smatramo uspešnom implantatno-protetskom rehabilitacijom pacijenata. Termin uspeh implantološke terapije se koristi za opisivanje stanja u kome vladaju idealni klinički uslovi, uz odsustvo bilo kakvih komplikacija. Rani uspeh terapije računa se ukoliko je prošlo tri godine od protetske rehabilitacije pacijenta, dok se dugoročnim uspehom smatra period od sedam godina nakon protetskog zbrinjavanja pacijenata, a bez pojave neke od komplikacija. Termin uspeh implantološke terapije (implant success rate) treba zapravo da nam bude glavni parametar u određivanju rezultata terapije. Međutim, umesto ovog termina češće se koristi termin stopa preživljavanja implantata (implant survival rate) koji podrazumeva da je implantat ostao na svome mestu bez obzira na komplikacije koje su se odigrale ili se odigravaju.

    Koje su to komplikacije koje se najčešće mogu javiti oko dentalnih implantata?

    Osnovni problemi javljaju se u dve forme: peri-implantni mukozitis i peri-implantitis. Peri-implantni mucozitis predstavlja reverzibilni inflamatorni proces isključivo lokalizovan u mekim tkivima, dok peri-implantitis zahvata i koštane struture, a odlikuje se klinički povećanom dubinom sondiranja, najčešće pojavom supuracije i gubitkom okolne kosti.

    Učestalost pojave peri-implantnog mukozitisa je 50 odsto na nivou implantata i čak i do 80 odsto na nivou pacijenata. Prevalenca peri-implantitisa u periodu od  pet do 10 godina nakon ugradnje dentalnih implantata iznosi 10 odsto na nivou implantata i 20 odsto na nivou pacijenata, što pojednostavljeno znači da će svaki peti pacijent rehabilitovan dentalnim implantatima imati neku od ozbiljnijih komplikacija u ovom periodu. Nažalost, noviji podaci ukazuju na činjenicu da je ova učestolost veća (čak i do 48 odsto), što navedene probleme svakako stavlja u ključne probleme savremene stomatologije.

    Koji su osnovni uzroci nastanka ovih komplikacija?

    Kada se govori o komplikacijama, najčešće je reč o biološkim komplikacijama. U takvim slučajevima, glavni etiološki faktor za njihov nastanak i razvoj (kao i kod parodontalnog oboljenja) predstavljaju mikorganizmi dentalnog plaka (biofilma). Faktori koji doprinose nastanku komplikacija su svakako aktivno parodontalno oboljenje, pušenje, loša oralna higijena i postojanje nekontrolisanih sistemskih oboljenja.

    Takođe, osim bioloških, postoje i tehničke – mehaničke komplikacije oko dentalnih implantata, koje podrazumevaju frakture različitih delova komponenti implantata ili protetskih komponenti, odšrafljivanje određenih delova veze implantat-abatment, kao i komplikacije vezane za materijale od kojih je izrađena protetska nadoknada na implantatima. Ova vrsta komplikacija u direktnoj je vezi s planom terapije, planom i izradom protetske konstrukcije kao i dizajnu protetskog rada koji povezuje zube i implantate. U petogodišnjem periodu, blizu 40 odsto pacijenata razvije  neku od tehničkih komplikacija na fiksnim implantatno-nošenim nadoknadama. Najčešće komplikacije ovog tipa su odlamanja keramike (tzv. chipping), gubitak retencije šrafa, ili abatmenta.

    Koje su prevenetivne mjere za sprečavanje nastanka peri-implantnih oboljenja?

    Postojanje peri-implantnog mukozitisa i neadekvatna faza održavanja vode nastanku i razvoju peri-implantitisa. S tim u vezi, od značaja je adekvatna faza održavanja i stalna kontrola pacijenata rehabilitovanih protetskim radovima na dentalnim implantatima. Kod rizičnijih grupa pacijenata, kontrolne preglede treba obavljati na svaka tri meseca, dok je kod manje rizičnih pacijenata preporuka da se kontrolni pregledi obavljaju dva puta godišnje. Ohrabrujući je podatak da se kod pacijenata koji se pridržavaju instrukcija o adekvatnoj oralnoj higijeni i dolaze na redovne kontrolne pregleda javlja manji broj komplikacija, i ovakva praksa mora biti uvedena u svaku stomatološku ordinaciju.

    Koje su terapijske mogućnosti u slučaju nastanka neke od navedenih komplikacija?

    Kao prvo, svi treba da naučimo da na vreme prepoznamo kliničke znake peri-implantne patologije. Po predaji definitivnog protetskog rada, preporuka je da se napravi kontrolni rentgenski snimak, kao i da se zabeleže određeni klinički parametri. Prilikom kontrolnih pregleda, uvek treba klinički prekontrolisati da li pacijent adekvatno održava higijenu oko protetskih radova, kao i da li postoje znaci zapaljenja. Takođe, treba pitati pacijenta da li je došlo do pogoršanja sistemskog zdravlja u međuvremenu.

    U slučaju postojanja znakova zapaljenja ili prisustva supuracije, obavezno je uraditi RTG snimak u cilju vizualizacije nivoa kosti.

    Kod postojanja peri-implantnog mukozitisa, dovoljno je sprovesti profesionalno uklanjanje dentalnog plaka i ohrabriti pacijenta da adekvatno održava higijenu. Takođe, mogu se preporučiti vodice za ispiranje usne duplje na bazi hlor-heksidina.

    U slučaju postavljanja dijagnoze peri-implantitisa, važna su rana dijagnostika i rani početak terapije. Uvek se prvo pristupa nehirurškoj terapiji koja podrazumeva mehaničku obradu i dekontaminaciju peri-implantnih defekata različitim specijalnim instrumentima, uz obilno ispiranje sterilnim fiziološkim rastvorom. Moguće je koristiti i dodatne mere dekontaminacije, kao što su fotodinamska terapija, aplikacija lokalnih antibiotika i Guided-biofilm-therapy (GBT), koja podrazumeva primenu air powder sistema s abrazivnim pastama dizajniranim specijalno za subgingivalnu regiju.

    U slučaju obimnijeg koštanog gubitka, a kada kliničar proceni da implantat treba zadržati, pristupa se hirurškoj terapiji. Nažalost, i dalje ne postoje jasno definisani protokoli za hiruršku terapiju peri-implantitisa. Prilikom hirurgije, važno je da se uz adekvatan dizajn režnja pristupi samom defektu. Od izuzetnog je značaja ukloniti svo patološki izmenjeno tkivo. Zatim sledi dekontaminacija površine implantata, za koju su preporučena različita sredstva, od sterilne gaze natopljene fiziološkim rastvorom, preko različitih oralnih iriganasa do različitih antibiotika. Jedna od mogućnosti je i takozvana implantoplastika, koja podrazumeva mehaničko uklanjanje navoja na delu implantata zahvaćenog peri-implantitisom. U slučaju postojanja defekata s više očuvanih koštanih zidova, može se pristupiti i regenerativnoj terapiji (uz postavljenje koštanih zamenika i biomembrana). U hirurškoj terapiji se često ordinira i sistemska antibiotska terapija. Ponavljam, i dalje ne postoje jasni protokoli koji garantuju dugoročni uspeh navedene terapije, te sam izbor terapijeske metode i dalje ostaje na odabiru kliničara.

    Da li se i kada preduzimaju radikalne mere u smislu eksplantacije implantata?

    Naravno. U određenim situacijama, jedna od terapijskih mera jeste zapravo uklanjanje dentalnog implantata. Apsolutne indikacije za eksplantaciju su sledeće:

    • Mobilnost implanata, gubitak oseointegracije
    • Permanentni bol u funkciji
    • Fraktura implantata ili frakture komponenti vezanih za implantat koje nije moguće sanirati

    Relativne indikacije za uklanjanje implantata se baziraju na odluci I iskustvu kliničara, a o eksplantacije se može razmišljati u sledećim slučajevima:

    • Izražen progresivni gubitak kosti kao posledica peri-implantitisa
    • Određeni biomehanički faktori
    • Malpozicija implantata koja dovodi do funkcionalnih problema
    • Narušavanje određenih anatomskih struktura
    • Jatrogeni faktori koji rezultuju nezadovoljavajućim estetskim ishodom
    • Implantat koji nije moguće protetski rehabilitovati (nepoznat implantat, nedostatak odgovarajućih komponenti, izuzetno lose pozicioniran implantat)
    • Subjektivni simptomi i želje (insistiranje) pacijenata, kada je neophodno da pacijenti potpišu saglasnost da je eksplantaciji pristupljeno na osnovu njihove želje

    Zaključci – završne napomene

    1. Adekvatan plan terapije, dobar odabir pacijenata i analiza dizajna buduće protetske nadoknade, raspoložive kosti i njenog kvaliteta, trodimenzionalno pozicionarnje implantata i adekvatna protetska rehabilitacija, kao i faza održavanja uz redovne kontrolne preglede najbolji su recept za sprečavanje nastanka komplikacija
    2. Redovnim kontrolnim pregledima moguće je rano otkriti nastalu komplikaciju i reagovati na vreme
    3. Potrebno je biti obučen i pratiti nove protokole u smislu dijagnostike i terapije peri-implantnih oboljenja, imajući u vidu da ovakve situacije postaju deo svakodnevne stomatološke prakse. Komplikacije se svima dešavaju, one su realnost i cilj je pronaći najbolje terapijske mere za naše pacijente.

    ,

    Kontakt forma

     

    Verifikacija

    Comments are closed.