Higijena, prevencija, postupci i metodi u stomatologiji

“Čovek je mrva na Zemlji, Zemlja je mrva u kosmosu- i sve je to logično i razumljivo dok vas ne zaboli zub- mrvine mrve mrva”, opisao je čika Dule Radović tanane trenutke kada se stomatolog- čovekova noćna mora, predator i sam vrh lanca ishrane, preobražava u vašeg najboljeg prijatelja i spasioca. Iako je bol još uvek najčešći razlog zbog kojeg ljudi odlaze u stomatološku ordinaciju, namera nam je da vam kroz nekoliko naslova približimo neke stomatološke teme i odgovorimo na nepostavljena pitanja.

Sredstva za održavanje oralne higijene se dele na osnovna i pomoćna. Osnovna sredstva su: Četkica za zube, pasta i konac za zube. Četkica treba da je poznatog proizvođača, da se menja svake treće nedelje i da ima veštačka vlakna sa oznakom SOFT (meka), ili ako stomatolog to preporuči MEDIUM (srednje tvrda vlakna). Pasta takođe treba da je brendirana i da sadrži fluor. Postoje i paste koje se koriste pri specifičnim problemima koje pacijenti često imaju, kao što su paste koje pomažu u suzbijanju simptoma koji se javljaju kod zapaljenja desni, ili paste koje se koriste kod ogoljenih vratova zuba osetljivih na termičke ili taktilne nadražaje. Ove paste treba koristiti uz prethodnu preporuku stomatologa. Zube treba prati 3 puta dnevno u trajanju od po 3-5 minuta pravilnim pokretima koji podrazumevaju postavljanje četkice u predelu desni pod uglom od 45 stepeni u odnosu na osu zuba i blago rotirajućim pokretom iščetkavanje u smeru nicanja zuba (od desni ka griznoj površini). Grizna površina se pere kružnim pokretima. Suštinski je bitno da se dobro operu sve površine svih zuba (i one vidljive pri osmehu, i one okrenute prema jeziku u donjoj, odnosno nepcu u gornjoj vilici, kao i same grizne površine). Konac za zube treba obavezno koristiti 2 puta dnevno da bi se očistili prostori između zuba nedostupni četkici. Konac može biti impregniran voskom ili bez njega. Kod postojanja dubljih gingivalnih i parodontalnih džepova preporučuje se korišćenje nevoskiranog konca. Kod jako zbijenih zuba bez većih parodontalnih problema može se koristiti i voskiran konac. Kod situacija gde je nemoguće provući konac (kod mostova napr.) koristiti se tzv. interdentalna četkica. Pomoćna sredstva za održavanje oralne higijene su razne tečnosti za ispiranje, kreme za masiranje desni i drugi preparati koji pomažu ali ne mogu zameniti osnovna sredstva

Mnogi roditelji misle da o mlečnim zubima ne treba voditi preterano računa, da su nebitni jer umesto njih dolaze stalni zubi. To “pouzdano znaju” iz sopstvenog iskustva, ni trenutak se ne pitajući zašto njima nedostaju tri ili četiri stalna zuba. To je naravno velika greška i ovakvim principom nesvesno nanose zdravstvenu štetu svojim potomcima koju je kasnije teško, a nekad i nemoguće ispraviti. Najvažnija funkcija mlečnih zuba osim žvakanja, govora i estetike je da “čuvaju” Sam mehanizam nastanka karijesa ide otprilike ovako: Neadekvatnom higijenom stvara se nevidljivi sloj naslaga tzv. plaka po zubima kojim se bakterije “hrane” a metabolišući ovu “poslasticu “; stvaraju kisele produkte koji izazivaju demineralizaciju gleđi i postepen nastanak karijesa. Zato higijena usta počinje i pre nicanja prvih zuba. Sterilnom gazicom blago natopljenom u mlaki fiziološki rastvor, kamilicu ili vodu lagano treba čistiti usta bebe. Po nicanju prvih zubića potrebno je uključiti i četkicu za zube (četkica za uzrast od 0-2 godine poznatog proizvođača) bez paste, i laganim pokretima u smeru nicanja zuba čistiti ih. Pasta se uključuje u uzrastu kada dete nauči da je ispljune nakon pranja. Prvih nekoliko godina (5-6 godina) roditelji peru zube deci jer ona nemaju motoriku u tom uzrastu potrebnu za pravilno pranje zuba. Nakon roditelja može se četkica dati i detetu da simulira pranje i igra se. Zubi se peru 2-3 puta dnevno pravilnim pokretima u dovoljnom vremenskom intervalu da čišćenje bude pedantno. Postoji još uvek doktrina da stomatolozi predlažu uzimanje tabletica fluora, ali trend u svetu je napuštanje ove prakse uz preporuku nanošenja fluora lokalno (pastom za zube koja ga sadrži u procentu odgovarajućem deci, ili u ordinaciji različitim preparatima), jer postoji polemika oko štetnosti fluora pri sistemskom unošenju. Podrazumeva se da su roditelji upoznati sa pravilnom tehnikom pranja zuba koja se ne razlikuje po uzrastu, a ako nisu nije sramota pitati stomatologa za kratak kurs od par minuta.

Ova hamletovsko- šekspirovska dilema najčešće muči pacijente kad dođu kod stomatologa, i obično imaju neko svoje mišljenje o toj temi, jer su bombardovani raznim informacijama sa raznih strana. Istina je sledeća: Amalgam je materijal koji se koristi u skoro nepromenjenom sastavu skoro vek i po. Govoreći o nedostatcima amalgama najčešće navodimo loše estetske osobine ovog materijala i nedoumice u vezi toksičnog delovanja žive koju on sadrži u vezanom obliku. Štetna dejstva slobodne žive na organizam su nesumnjivo dokazana. Tu i jeste trik, jer je ona u amalgamu u vezanom stanju sa drugim elementima materijala i tada nije opasna. Pitanje je zapravo da li ipak prilikom postavljanja ovakvog ispuna ostaje nešto slobodne žive i da li se ona i u kom procentu oslobađa vremenom. Ipak amalgam i danas pronalazi u nekim slučajevima primenu prvenstveno zbog svojih mehaničkih osobina. Estetika je nešto drugo. 21.vek je doba estetske stomatologije i uglavnom više nema potrebe za sjajnim metalno-sivo-crnim osmesima. Iako kompozitni materijali koji sada najčešće zamenjuju amalgam nisu savršeni, estetika je na njihovoj strani. Glavne mane kompozita su promenljivost tokom vremena u boji i volumenu, mehaničke osobine koje se doduše popravljaju iz generacije u generaciju ovih materijala, i na kraju relativno česta pojava osetljivosti zuba nakon njihovog postavljanja, tokom žvakanja, a pogotovu na bočnim zubima koja traje kraće vreme. Naravno sve ove mane kompozitnih materijala su prevaziđene mogućnošću izrade plombi od keramike (inleja i onleja) koje se danas modernom tehnologijom i upotrebom kompjutera mogu završiti za nekoliko sati u ordinaciji, bez otisaka i tehničara. Keramika kao materijal je veoma postojana i potpuno zadovoljava sve estetske zahteve. Ova tehnologija je ekskluzivna i retka i u svetu, ali je dostupna kod nas. To je ujedno i nešto najbolje što možete učiniti za svoje zube. To je to.- A ostalo? Ostalo je ćutanje- što bi rekao Hamlet.

Evo kako to funkcioniše u praksi: Trik je naravno u hemiji. Ako se setite škole i jedinjenja vodonik peroksida i karbamid peroksida, onda već dosta toga znate. Molekuli ovih jedinjenja su dovoljno mali da se “provuku” kroz gleđ (spoljašnji omotač zuba) i neprimetno “ušunjaju” u dentin- sledeći sloj, gde se raspadnu na vodu i kiseonik. Voda ispari, a kiseonik procesima oksidacije izbeljuje zube. Deluje jednostavno, ali ovom kratkom objašnjenju prethodila su dugogodišnja istraživanja naučnika velikih farmaceutskih i dentalnih kompanija. Naravno, i voda i kiseonik su netoksični pa svako dalje pisanije o tome da je ovo bezopasna procedura jeste suvišno. Pacijenti se takođe često raspituju o beljenju zuba laserom, specijalnim svetlima i slično, jer su o tome čuli ili pročitali u nekom reklamnom oglasu. Istina je zapravo da laseri, svetla i slična efektna sokoćala samo aktiviraju gore navedenu hemijsku supstancu, a sami ne učestvuju u procesu izbeljivanja. Beljenje zuba se može obaviti u jednoj seansi sa jačim koncentracijama materijala, ili u više seansi sa umerenijim koncentracijama (10-20%). Trend u svetu je ipak korišćenje blažih preparata, jer na taj način donekle kontrolišemo stepen izbeljivanja zuba, budući da se postupak ponavlja nekoliko puta a osetljivost zuba (koja se i inače može javiti kao prolazna propratna pojava) je mnogo manja. S obzirom na to da svaka medalja ima dve strane, i ova priča ima svoje mane. Prvi nedostatak je što efekat terapije nije trajan, već oročen na jednu do dve godine kada se stara boja počinje vraćati. U tom trenutku treba ponoviti proces ali je tada na sreću, potrebno mnogo manje vremena za povratak blistavog osmeha nego na premijeri. Drugo, ne mogu se izbeleti veštački materijali to jest, postojeći ispuni (plombe, inleji, onleji itd.), krunice i mostovi. Treće, nisu sve prirodne boje zuba podjednako pogodne za proces izbeljivanja. Ali najveća prednost ove priče je što ona zaista funkcioniše i što za kratko vreme možete imati svetliju boju zuba koja vas čini lepšim.

Još jedan nezaobilazan trend u savremenoj stomatologiji je primena minimalno invazivnih tehnika rada, odnosno da se uz što manje intervencija sačuva što više prirodne, zdrave zubne supstance, a da efekti (kako estetski tako i funkcionalni) protetske terapije budu maksimalni. Izrada keramičkih faseta (vinira) definitivno odgovara ovakvom pristupu protetske rehabilitacije. Viniri su tanke keramičke košuljice, debljine 0,5-0,7mm, koje se fiksiraju na bukalnu površinu zuba (površina vidljiva pri govoru, osmehu). Ovakvim vidom protetske rehabilitacije uspešno se zatvaraju dijasteme (prostori između zuba), saniraju diskoloracije (neodgovarajuća boja) i malpozicije ( menja neodgovarajući položaj ili forma) pojedinih zuba, a sve je češći zahtev izmene izgleda svih prednjih zuba i težnja tzv. Hollywood smile-u, odnosno savršenom osmehu. Najveća prednost, svakako je to što se sve ovo postiže minimalnom preparacijom samo jedne površine zuba. Iako su indikacije za izradu keramičkih faseta prilično brojne, postoje i ograničenja kada ne možemo računati na ovakav vid protetskog zbrinjavanja. Bruksizam (škrgutanje zubima), loše navike (grickanje noktiju, olovke), progenija (isturena donja vilica i obrnut preklop zuba), neadekvatna higijena su situacije koje navode stomatologa da razmišlja o drugom pravcu plana terapije.

U stomatologiji postoji trend izbacivanja materijala koji ugrožavaju biološki integritet orofacijalnih tkiva i umanjuju estetiku definitivnih nadoknada (amalgamski ispuni, neplemenite legure metala kao osnova krunica, mostova). Trenutno se keramika nametnula kao materijal koji zadovoljava sve biološke mehaničke i estetske zahteve. Najveća prednost ispuna, krunica i mostova izrađenih od pune keramike (bezmetalna keramika) osim biokompatibilnosti je svakako njihova prirodnost i lepota, jer najpribližnije prirodnim zubima propuštaju i prelamaju svetlost. Tvrdoća ovakvih nadoknada u zavisnosti od vrste keramike takođe može biti približna prirodnim zubima, što je velika prednost u odnosu na metal−keramičke nadoknade koje su tvrđe od gleđi, pa izazivaju abraziju (trošenje) zuba vremenom. Ipak, i među različitim keramičkim sistemima ove osobine su drugačije izražene, s tim što postoji generalizovano pravilo da sa poboljšanjem mehaničkih osobina (veća čvrstoća) materijala opada estetski momenat Timski rad stomatologa i tehničara je važan da bi se adekvatno odgovorilo na realne zahteve pacijenata.

Paradontopatija predstavlja oboljenje koje se manifestuje postepenim propadanjem potpornog aparata zuba koga čini kost, periodontalna vlakna i meka tkiva koja drže zube čvrsto u vilici. Sigurno je jedno od najrasprostranjenijih oboljenja savremene populacije a rezultira rasklaćivanjem i prevremenim gubitkom zuba. Nastanak ovog oboljenja uslovljava više uzroka: genetska predispozicija, loša oralna higijena, bakterije oralne flore, neuravnotežena okluzija (poremećena ravnoteža zagrižaja koja nastaje usled gubitka zuba, neadekvatnog položaja pojedinih zuba u nizu, abrazije zuba itd…). Sve češće pogađa i mlađe osobe, pa i adolescente (juvenilna paradontopatija). Može biti locirana u pojedinim segmentima vilice ili da zahvati sve zube. Najčešće je sporog toka i traje više godina pa čak i decenija, ali postoje slučajevi kada progredira jako brzo. Od suštinskog značaja je da prepoznamo njene prve simptome, da se obratimo stomatologu i da filozofiju održavanja zuba potpuno promenimo u skladu sa savetima lekara. Prvi simptomi su promena boje (izrazito crvena) i otečenost desni koje krvare na najmanju iritaciju (pranje zuba, žvakanje), a nekad čak i spontano. Uobičajeno je i primetno nagomilavanje zubnog kamenca i mekih naslaga po zubima. Nakon toga se desni najčešće povlače, zubi postaju na oko duži. Parodontalni džepovi nastali u međuvremenu između zuba usled resorpcije (topljenja) kosti se produbljuju, tu se hrana i naravno bakterije zadržavaju, postoji otežano čišćenje tih regija usled čega se simptomi još više pogoršavaju sve dok se u krajnjim stadijumima zubi ne počnu klatiti. Tokom svih ovih faza osim možda u terminalnoj proces se može potpuno zaustaviti ili bar usporiti primenom određenih terapijskih metoda (konzervativnih ili hirurških) u kombinaciji sa medikamentima. Izlečenje i dovođenje potpornog aparata zuba u stanje pre početka bolesti je moguće samo u najranijim fazama procesa. U kasnijim fazama je moguće potpuno zaustavljanje napredovanja bolesti, poboljšanje stanja i omogućavanje da se terapeutski efekti adekvatnom higijenom održe duže vreme. Svako nepridržavanje uputstva lekara nakon terapije vodi u recidiv bolesti.

Na pitanja pacijenata- “Doktore da li ja zaista moram da nosim protezu?” ili “Da li moram da brusim dva zdrava zuba da bi se nadoknadio jedan koji fali?”- sada sa sve češće daje negativan odgovor, jer postoje kvalitetnija rešenja. Zubni implanti nadoknađuju korenove nedostajućih zuba i mogu na sebi nositi najčešće keramičke krunice, ali i druge elemente (magnete, atečmene…) koji pomažu u rešavanju nekih protetskih problema u ustima kao što su stabilizacija pokretnog protetskog rada (proteze). Ipak najčešće ih koristimo upravo da bi takve radove izbegli i stvorili uslove u ustima da proteza nije potrebna i da se situacija može rešiti fiksiranim krunicama ili mostovima. To je ogroman skok u poboljšanju kvaliteta života pacijenata, i bilo kakav skepticizam prema ovoj temi više nema mesta kako među laicima, tako i u stručnijim krugovima. Zubni implanti su oblika prirodnih korenova zuba i izgrađeni od takvih materijala (plazmirani titanijum) da organizam jednostavno ne može da ih prepozna kao strano telo. Naravno materijali se i dalje razvijaju. Neuspeh kod implantacije može biti vezan za druge stvari kao što je pogrešna procena lekara o količini i kvalitetu kosti kod pacijenta koja taj implant treba da primi (što se određuje specifičnim rentgen analizama), ugrađivanje implanata kod pacijenata kod kojih je to kontraindikovano (neka hronična oboljenja, nedostatak svesti o održavanju oralne higijene), ili nedovoljne stručnosti samog stomatologa da ovakav zahvat korektno obavi. Postoje naravno i slučajevi kod kojih je implante nemoguće ugraditi zbog položaja određenih anatomskih struktura koje bi time bile ugrožane, ali i ovi problemi će vremenom biti prevaziđeni i za neke od njih već imamo dobre procedure rešenja. Ugradnja implantata je hirurška intervencija koja je bezbolna i relativno kratka. Najčešće se radi u lokalnoj anesteziji ali na zahtev pacijenta ili pak preporuku lekara može se raditi i u opštoj anesteziji. Nakon implantacije potrebno je da prođe neko vreme da bi se implanti opteretili protetskim radom. Taj period je za sada 4-8 nedelja, mada kako se stvari razvijaju biće sve kraći i kraći i verovatno u dogledno vreme neće ni postojati, jer već postoje neki implanti koji se na preporuku proizvođača neposredno opterećuju krunicama nakon ugradnje.

Piše: Dr Dejan Lisjak

Izvor: Stomatolozi.org