fbpx
NaslovnaIntervjuDr Sandra Pjevac, član EADSM: Uloga stomatologa u lečenju opstruktivne sleep apnee

Dr Sandra Pjevac, član EADSM: Uloga stomatologa u lečenju opstruktivne sleep apnee

- Advertisement -

Autor: dr Sandra Pjevac, spec.ordinac.za maksilofacijalnu hirurgiju „Prof.Džolev“, akreditovan član EADSM (European Academy of Dental Sleep Medicine)

Opstruktivna sleep apnea (OSA) je za kliničku praksu najvažniji disajni poremećaj spavanja. Nastaje kao posledica smanjenog tonusa dilatatora ždrela koji je posebno ispoljen tokom spavanja. Sleep apnea/hipopnea sindrom (SAHS) opisuje se kao prisustvo najmanje pet prekida disanja i/ili smanjenja ventilacije za preko 50 odsto, dužih od 10 sekundi na jedan sat spavanja (AHI – apnea/hipopnea index) uz postojanje noćno-dnevnih tegoba.

CPAP aparat

Značajno je istaći da se tokom spavanja kod pacijenata sa OSA-om javlja ishemija miokarda sa čestim aritmijama, takođe izražena tahikardija sa buđenjem pacijenata uz skok krvnog pritiska, što se ponavlja tokom sna i do stotinu puta. Poseban fenomen je prisustvo tzv. intermitentne hipoksije zbog ponavljanih epizoda prekida disanja, koja stimuliše mehanizme inflamatornog odgovora i akcelerira aterosklerozu. Takođe dolazi do metaboličkog disbalansa sa razvojem metaboličkog sindroma Z, koji uzrokuje pogoršanje metabolizma ugljenih hidrata i masti. OSA uzrokuje sledeće simptome: povećana dnevna pospanost, smanjena koncentracija i koordinacija pokreta, osećaj umora i malaksalosti, impotencija, loše raspoloženje koje može ići čak do razvoja depresije, što sve remeti normalno dnevno funkcionisanje i radnu sposobnost.

Disajni putevi sa i bez CPAP aparata

Ove osobe su često gojazne i imaju nosne opstrukcije. Kardiovaskularni poremećaji kao vrlo česti, i to sistemska hipertenzija, ishemijska bolest srca, kongestivna srčana slabost i srčane aritmije su komplikacije nastale kao posledica OSAe. Zatim respiratorni poremećaji, i to respiratorna insuficijencija. Prisutni su i gastrointestinalni poremećaji, gastroezofagealna refluksna bolest i steatoza jetre. U komplikacije spadaju i neurološki poremećaji kao posledica hipoksije, i to cerebrovaskularne bolesti i oštećenja nerava. Psihički i metabolički poremećaji takođe spadaju među komplikacije OSA-e. U zemljama Evropske unije postoji zakon za profesionalne vozače koji moraju proći obavezan pregled u centrima za Medicinu sna. Ukoliko boluju od opstruktivne sleep apnee moraju da budu lečeni od iste, jer se u suprotnom smatra da nisu radno sposobni. Postoji podatak koji govori da je broj saobraćajnih nesreća izazvanih pospanošću zbog opstruktivne sleep apnee jednak broju saobraćajnih nesreća izazvanih vožnjom pod dejstvom alkohola.

U  laboratoriji za spavanje moguće je dijagnostikovati poremećaje sna. Jedna takva laboratorija postoji na Institutu za plućne bolesti Vojvodine, na odeljenju za medicinu sna koja saradjuje sa Poliklinikom Džolev u Novom Sadu. Pacijent tamo provodi jednu noć i sprovodi mu se polisomnografija koja podrazumeva kontinuirano registrovanje određenih fizioloških funkcija tokom noći: nazalna kanila koji meri protok vazduha, pulsni oksimetar koji meri saturaciju krvi kiseonikom, EEG-elektroncefalografija koja kao najbitnija registruje moždanu aktivnost i faze spavanja, EOG-elektrookulogrami, koji registruju pokrete očiju, EMG-elektromiografija, koja registruje aktivnost pojedinih mišića, EKG- elektrokardiografija, koja registruje srčanu aktivnost, senzori koji mere pokrete grudnog koša tokom disanja, pokrete ekstremiteta i poziciju tela, kao i fonogram koji meri intenzitet hrkanja.

Individualno izrađen intraoralni aplikator

Postoje različiti terapijski modaliteti, zavisno od tipa i stepena poremećenog disanja tokom spavanja. Dominantne su metode potpomaganja ventilacije neinvazivnim pristupom (NIV). Kod težih oblika, terapija izbora je neinvazivna ventilacija. Još 1981. godine Salivan je dokazao da primena kontinuranog pritiska u disajnim putevima (CPAP – Continuous Positive Airway Pressure) tokom spavanja praktično eliminiše apnoične krize i dnevnu pospanost. Danas su upotrebi različiti tipovi CPAP aparata u zavisnosti od težine OSA-e.

Oralni aplikatori u lečenju OSA-e od strane stomatologa

Ovaj način lečenja OSA-e se zasniva na repoziciji donje vilice ili jezika i okolnih mekotkivnih struktura u takav položaj da su gornji disajni putevi oslobođeni i prošireni, a sklonost istih da se tokom spavanja sužavaju i kolabiraju je ublažena. Prednosti intraoralnih aplikatora, naročito u odnosu na zlatan standard upotrebe CPAP aparata, uključuje njihovu jednostavnu primenu, prenosivost, nedostatak buke tokom korišćenja i nepotrebnog izvora električne energije i manje cene, a sve to ima uticaja da ih pacijenti lakše prihvataju.

Tipovi intraoralnih aplikatora

Oralni aplikatori koji se koriste za lečenje OSA-e dele se u dve grupe: protruzor mandibule (mandibular advancement splint-MAS) i stabilizator jezika (tongue retaining devices-TRD).

Stabilizator jezika

Protruzor mandibule MAS omogućava da mandibula stoji u protruzionom položaju prilikom čega su gornji i donji zubni luk van okluzije, dok stabilizator jezika-TRD omogućava protruziju jezika van usne šupljine pomoću balona koji usisa jezik i drži ga u vakuumu u tom položaju. Dostupni su veoma različiti dizajni protruzora mandibule, ali se oni generalno dele na monoblok aparate i aparate iz dva dela koji se posebno stavljaju na gornji i donji zubni luk i alveolarni greben i potom mehanički uklope u celinu. Pored toga oni se razlikuju po veličini, materijalu od koga se izrađuju, povezujućeg mehanizma samog aparata, od postojeće okluzije kod pacijenta, od mogućih individualnih pokreta mandibule i stepena disanja na usta. Klinički je dokazan najveći uspeh u lečenju sa individualno izrađenim aplikatorima. U poliklinici Džolev se danas izrađuju individualno izrađeni intraoraoralni aplikatori iz dva dela povezani bočno prekčkicom, koji su pokazali najbolje rezultate i najbolje prihvatanje od strane pacijenta. Upotrebom intraoralnih aplikatora povećava se anteroposteriorna dimenzija orofarinksa što je klinički dokazano kompijuterizovanom tomografijom (CT), magnetnom rezonancom (MRI), nazofaringoskopijom. Protruzori mandibule dovode do protruzije mandibule, što vodi povećanju volumena disajnih puteva, povećanja poprečnog preseka velofarinksa i povećanja lateralnih dimenzija orofaringsa. Stabilizator jezika više vuče jezik napred. On se ne izrađuje individualno već fabrički, lošiji su rezultati i slabije ga prihvataju pacijenti ali je primenljiv kod bezubih pacijenata.

Klinička istraživanja

Postoje naučni i klinički dokazi o značaju intraoralinih aplikatora u značajnom smanjenju opstrukcija i epizoda apnee tokom sna i povećanju saturacije arterijske krvi kiseonikom, naročitu u blagoj do srednjoj OSA. Studije su pokazale napredovanje u minimalnoj saturaciji kiseonikom koja je potrebna, a koja retko dostiže normalne granice, međutim aplikatori za razliku od CPAP aparata, ne infiltruju pluća kiseonikom. Dokazano je da je upotrebom intraoralnih aplikatora dnevna pospanost smanjena, kao i poboljšanje neurokognitivnih ishoda. Upotrebom intraoralnih aplikatora studije do sada pokazale redukciju povišenog krvnog pritiska. Kada je hrkanje u pitanju intraoralni aplikatori klinički dokazano za 40 do 60 odsto smanjuju frekvenciju hrkanja, a intenzitet na tri decibela.

Intraoralni aplikator u ustima pacijentima

Period navikavanja

Veoma je bitno pacijentu predočiti potreban period navikavanja u trajanju od dve nedelje do mesec dana, pre nego što terapija oralnim aplikatorima pokaže svoju efikasnost. Najveći faktor za prilagođavanje jeste odgovor pacijenta na novi položaj mandibule u koji je dovodi oralni aplikator tokom spavanja. Stepen protruzije mandibule varira od 50 do 90 odsto od maksimalnog protruzionog položaja. U poliklinici Džolev donju vilicu stavljamo u maksimalno isturen položaj donje vilice, a da pacijent ne oseća nelagodnost u temporomandibularnom zglobu, a taj stepen protruzije iznosi od 75 do 80 odsto.

Neželjeni efekti

Većina pacijenata se sreće sa akutno nastalim neželjenim efektima na početku terapije u periodu prilagođavanja, i to prekomerna salivacija (38 – 50 odsto), i prolazan subjektivni osećaj diskomforta (33 odsto) koji osećaju nakon buđenja, ali koji može uticati na prihvatanje oralnih aplikatora u terapiji. Diskomfort u temporomandibularnom zglobu je zabeležen u 12,5 – 33 odsto slučajeva, suvoća usta u 28 – 46 odsto, iritacija desni 20 odsto, glavobolje i bruksizam u 12,5 odsto slučajeva. Dugoročni neželjeni efekti jesu gubitak i klaćenje zuba, nastanak parodontopatije, spazam mišića i otalgija. Ove komplikacije mogu da se izbegnu prepoznavanjem početnih simptoma i tretiranju istih. Neophodno je da se obavljaju redovne kontrole na stomatološkim klinikama koje leče pacijenta, kako bi se izbegli neželjeni efekti. Mi pratimo protokol kontrola EADSM (European Academy of Dental Sleep Medicine), te pacijenti dolaze nedelju dana nakon dobijanja intraoralnog aplikatora, pa posle mesec dana. Nakon tri meseca se vrši kontrolna polisomnografija na odelenju za Medicinu Sna na Insititutu za Plućne bolesti Vojvodine, nakon čega pacijent sa novim rezultatima dolazi kod nas u polikliniku. Posle toga kontrolni pregledi se vrše svakih 6 meseci a kontrolna polisomnografija po potrebi ukoliko pacijent opet dobije neke od simptoma OSA-e.

Od sistematičnog pregleda 1995. godine postoji znatan napredak u kvalitetu i kvantitetu istraživanja i upotrebe intraoralnih aplikatora. Uprkos velikom progresu u istraživanjima i dostignućima, još uvek je izazov napraviti konačne i definitivne preporuke o korišćenju intraoralnih aplikatora zbog različitih tipova koji se upotrebljavaju, kao i različitih tipova pacijenata i njihove anatomske konfiguracije. Danas je veoma bitno da postoji saradnja laboratorije za spavanje i medicinu sna sa stomatolozima, i da oni budu upoznati sa ovom problematikom i mogućnostima terapije, kao što je izrada individualnih intraoralnih aplikatora.

- Advertisment -

POPULARNO

- Advertisment -